Мирена
Наименование: Мирена
Действующее вещество
Левоноргестрел* (Levonorgestrel*)
АТХ
G02BA03 Пластиковые ВМС с гестагенами
Фармакологическая группа
- Гестагены [Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты]
Состав
| Внутриматочная терапевтическая система | 1 шт. |
| активное вещество: | |
| левоноргестрел | 52 мг |
| вспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер — 52 мг |
Описание лекарственной формы
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) помещена в трубку проводника. Система состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами — на другом. К петле прикреплены нити для удаления системы. Система и проводник свободны от видимых примесей.
Фармакологическое действие
Фармакологическое воздействие - гестагенное, контрацептивное.
Фармакодинамика
Препарат Мирена® — ВМС, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное воздействие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет использовать его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное воздействие. При использовании лекарства Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение спермы в матку. Препарат Мирена® предупреждает оплодотворение вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.
Предшествующее использование лекарства Мирена® не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 мес после удаления ВМС.
В первые месяцы применения лекарства Мирена®, вследствие угнетения процесса пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих препарат Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.
Препарат Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (в частности болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых считается меноррагия. Через 3 мес применения лекарства Мирена® менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62–94% и на 71–95% — через 6 мес применения. При использовании лекарства Мирена® в течение 2 лет, эффективность использования лекарства (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмикозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь понижает риск железодефицитной анемии. Препарат Мирена® понижает выраженность симптомов дисменореи.
Эффективность лекарства Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном использовании эстрогена.
Фармакокинетика
Абсорбция. После введения лекарства Мирена® левоноргестрел начинает срочно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция лекарства в полости матки, необходимая для местного воздействия лекарства Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз).
Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.
Распределение. Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически — с ГСПГ. Около 1–2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42–62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения лекарства Мирена® концентрация ГСПГ снижается. Соответственно фракция, связанная с ГСПГ, в период применения лекарства Мирена® уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 106 л.
После введения лекарства Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Cmax достигается через 2 нед после введения лекарства Мирена®. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25–75-й перцентили: 151–264 пг/мл), определяемых через 6 мес, до 194 пг/мл (146–266 пг/мл) — через 12 мес и до 131 пг/мл (113–161 пг/мл) — через 60 мес.
Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37–55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови где-то в 1,5 раза выше.
У женщин в постменопаузе, применяющих препарат Мирена® одновременно с применением эстрогенов интравагинально или трансдермально, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25–75-й перцентили: 186–326 пг/мл), определяемых через 12 мес, до 149 пг/мл (122–180 пг/мл) — через 60 мес. При использовании лекарства Мирена® одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 мес, увеличивается где-то до 478 пг/мл (25–75-й перцентили: 341–655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.
Биотрансформация. Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3α, 5β-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, считается CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, но в меньшей степени.
Элиминация. Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет где-то 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. T1/2 в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами, составляет около суток.
Линейность/нелинейность. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают воздействие эстрогены и андрогены. При использовании лекарства Мирена® наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени. С учетом в основном местного действия лекарства Мирена®, воздействие изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность лекарства Мирена® маловероятно.
Показания препарата Мирена®
контрацепция;
идиопатическая меноррагия;
профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.
Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам лекарства;
беременность или подозрение на нее;
имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза;
инфекции нижних отделов мочевыводящих и половых путей;
послеродовой эндометрит;
септический аборт в течение 3 последних месяцев;
цервицит;
заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;
дисплазия шейки матки;
злокачественные новообразования матки или шейки матки;
прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы;
патологическое маточное кровотечение неясной этиологии;
врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;
острые заболевания или опухоли печени;
препарат Мирена® не изучался у женщин старше 65 лет, поэтому использование лекарства Мирена® не предлогается для данной категории пациенток.
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
После консультации со специалистом:
мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или иными симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
необычно сильная головная боль;
желтуха;
выраженная артериальная гипертензия;
тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда;
врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита).
Надлежит обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность. Использование лекарства Мирена® противопоказано при беременности или подозрении на нее.
Беременность у женщин, у которых установлен препарат Мирена®, явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВМС из полости матки, женщина больше не защищена от беременности и должна применять другие методы контрацепции до консультации с врачом.
Во время применения лекарства Мирена® у некоторых женщин отсутствуют менструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательно служит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций, и одновременно имеются другие признаки беременности (тошнота, утомляемость, болезненность молочных желез), то нужно обратиться к врачу для обследования и проведения теста на беременность.
Если беременность возникает у женщины во время применения лекарства Мирена®, предлогается удалить ВМС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, увеличивет риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Удаление лекарства Мирена® или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, надлежит обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВМС удалить невозможно, надлежит проинформировать пациентку о рисках, например о возможном риске септического аборта во II триместре беременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которые могут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом, а также возможных последствиях преждевременных родов для ребенка. В подобных случаях за течением беременности надлежит тщательно наблюдать. Нужно исключить эктопическую беременность. Женщине надлежит объяснить, что она должна сообщать обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнение беременности, например о появлении боли спастического характера внизу живота, кровотечения или кровянистых выделений из влагалища, повышении температуры тела.
Гормон, содержащийся в препарате Мирена®, высвобождается в полость матки. Это означает, что плод подвергается воздействию относительно высокой местной концентрации гормона, хотя через кровь и плаценту гормон поступает в него в небольших количествах. Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона нужно принять во внимание способность появления вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью лекарства Мирена® клинический опыт, относящийся к исходам беременности при ее использовании, ограничен. Но женщине надлежит сообщить, что на данный момент свидетельства о врожденных дефектах, вызванных применением лекарства Мирена® в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВМС, отсутствуют.
Период грудного вскармливания. Грудное вскармливание ребенка при использовании лекарства Мирена® не противопоказано. Около 0,1% дозировки левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Несмотря на то, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки лекарства Мирена®.
Является, что использование лекарства Мирена® через 6 нед после родов не оказывает вредное воздействие на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает воздействие на количество и качество грудного молока. Сообщалось о нечастых случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих препарат Мирена®, во время периода лактации.
После удаления лекарства Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.
Побочные действия
У большинства женщин после установки лекарства Мирена® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения лекарства Мирена® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3 и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения — у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16 и 57% соответственно.
При использовании лекарства Мирена® в комбинации с продолжительной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.
В таблице приведены данные по частоте появления нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при использовании лекарства Мирена®. По частоте появления нежелательные реакции (HP) делятся на очень частые (≥1/10), частые (от ≥1/100 до <1/10), нечастые (от ≥1/1000 до <1/100), редкие (от ≥1/10000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. В таблице HP представлены по классам системы органов согласно MedDRA. Данные по частоте отражают приблизительную частоту появления HP, зарегистрированных в ходе клинических исследований лекарства Мирена® по показаниям «контрацепция» и «идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщины. HP, о которых сообщалось в ходе клинических исследований лекарства Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).
Таблица
| Системно-органный класс | Степень частоты | ||||
| Очень часто | Часто | Нечасто | Редко | Частота неизвестна | |
| Нарушения со стороны иммунной системы | — | — | — | — | Повышенная чувствительность к препарату или компоненту лекарства (в т.ч. сыпь, крапивница, ангионевротический отек) |
| Психические расстройства | Подавленное настроение, депрессия | — | — | — | |
| Нарушения со стороны нервной системы | Головная боль | Мигрень | — | — | — |
| Желудочно-кишечные нарушения | Боли в животе/боли в области малого таза | Тошнота | — | — | — |
| Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | — | Акне, гирсутизм | Алопеция, зуд, экзема | — | — |
| Нарушения со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани | — | Боль в спине** | — | — | — |
| Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | Изменение объема кровопотери, включая увеличение или уменьшение интенсивности кровотечений, мажущие кровянистые выделения, олигоменорея и аменорея, вульвовагинит*, выделения из половых путей* | Инфекция органов малого таза, кисты яичников, дисменорея, боль в молочных железах**, нагрубание молочных желез, экспульсия ВМС (полная или частичная) | — | Перфорация матки (включая пенетрацию) | — |
| Результаты обследования | — | — | — | — | Повышенное АД |
* «Часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами».
** «Очень часто» по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами».
Для описания определенных реакций, их синонимов и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.
Дополнительная информация
Если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.
Партнер может ощущать нити во время полового акта.
Риск появления рака молочной железы при использовании лекарства Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна, см. «С осторожностью» и «Особые указания»).
Женщины в период грудного вскармливания не включались в клинические исследования лекарства Мирена®. В то же время, в масштабных пострегистрационных исследованиях по безопасности лекарства Мирена® установлен увеличенный риск перфорации матки при грудном вскармливании.
Сообщалось о следующих HP в связи с процедурой установки или удаления лекарства Мирена®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать эпилептический припадок у пациенток, страдающих эпилепсией.
Инфицирование. После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А) (см. «Особые указания»).
Взаимодействие
Метаболизм гестагенов может усиливаться при одновременном использовании веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (в частности фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (в частности рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Воздействие этих препаратов на эффективность лекарства Мирена® неизвестно, однако полагают, что оно несущественно, поскольку препарат Мирена® обладает главным образом местным действием.
Способ применения и дозы
Внутриматочно. Препарат Мирена® вводится в полость матки и остается эффективным в течение пяти лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале составляет где-то 20 мкг/сут и снижается через пять лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — где-то 14 мкг/сут в течении до 5 лет. Препарат Мирена® возможно использовать у женщин, получающих гормональную заместительную терапию, в сочетании с пероральными или трансдермальными лекарствами эстрогена, не содержащими гестагены.
При нормальной установке лекарства Мирена®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%.
Инструкции по использованию ВМС и обращению с ней
Препарат Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Нужно соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС надлежит уничтожить как медицинские отходы. Также надлежит обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.
Установка, удаление и замена ВМС
Устанавливать препарат Мирена® должен только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или нормально обученный выполнению этой процедуры.
Перед установкой лекарства Мирена® женщину надлежит проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Нужно провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез, а также обследование мазка из шейки матки. Надлежит исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания половых органов должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена® надлежит провести УЗИ органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят специальный инструмент, т.н. влагалищное зеркало, и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят препарат Мирена®. Особенно важно правильное расположение лекарства Мирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное влияние гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому надлежит тщательно выполнять требования инструкции по установке лекарства Мирена®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание надлежит обратить на отработку нормальной техники установки конкретной системы.
Женщина может чувствовать введение системы, однако оно не должно вызывать у нее сильную боль. Перед введением, если потребуется, возможно применить местную анестезию шейки матки.
В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не надлежит использовать избыточное усилие при введении лекарства Мирена® таким пациенткам.
Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам предлогается отдохнуть в течение некоторого времени после введения лекарства Мирена®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, вероятно, что внутриматочная система неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое обследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин использование лекарства Мирена® вызывает кожные аллергические реакции.
Женщину нужно повторно обследовать через 4–12 нед после установки, а затем — 1 раз в год или чаще, при наличии клинических показаний.
У женщин детородного возраста препарат Мирена® надлежит устанавливать в полость матки в течение семи дней от начала менструации. Препарат Мирена® может быть заменен новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена срочно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.
Послеродовую установку ВМС надлежит проводить, когда произойдет инволюция матки, однако не раньше чем через 6 нед после родов. При продолжительной субинволюции нужно исключить послеродовой эндометрит и отложить решение вопроса о введении лекарства Мирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры надлежит незамедлительно провести физикальное обследование и УЗИ для исключения перфорации.
Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей препарат Мирена® может быть установлен в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.
Удаляют препарат Мирена® путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.
Систему надлежит удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать использование того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.
В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин детородного возраста удаление ВМС надлежит выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена срочно после удаления старой.
Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный припадок у заболевших эпилепсией, особенно у пациенток с предрасположенностью к указанным состояниям или цервикальным стенозом.
После удаления лекарства Мирена® надлежит проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах зачастую предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Дополнительная информация для некоторых групп пациенток
Дети и подростки. Препарат Мирена® показан только после наступления менархе (установление менструального цикла).
Пациентки приклонного возраста. Препарат Мирена® не изучался у женщин старше 65 лет, поэтому использование лекарства Мирена® не предлогается для данной категории пациенток.
Препарат Мирена® не относится к препаратам первого выбора для женщин в постменопаузальном периоде до 65 лет с выраженной атрофией матки.
Пациентки с нарушениями со стороны печени. Препарат Мирена® противопоказан женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени (см. «Противопоказания»).
Пациентки с нарушениями со стороны почек. Препарат Мирена® не изучался у пациенток с нарушениями со стороны почек.
Инструкция по введению
Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.
Препарат Мирена® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую запрещено вскрывать до установки.
Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать препарат Мирена®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку лекарства Мирена® после истечения месяца и года, указанного на упаковке. Перед установкой надлежит ознакомиться с информацией по применению лекарства Мирена®.
Подготовка к введению
1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и исключения любых признаков острых воспалительных заболеваний половых органов, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки лекарства Мирена®.
2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище раствором антисептика.
3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.
4. Захватить переднюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения лекарства Мирена® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.
5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, предлогается расширение канала и вероятно использование обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.
Введение
1. Вскрыть стерильную упаковку (рис. 1). После этого все манипуляции надлежит проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.
2. Отодвинуть бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника (рис. 2).
Важно: не перемещать бегунок по направлению вниз, т.к. это может привести к преждевременному высвобождению лекарства Мирена®. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.
3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки (рис. 3).
4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигать проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5–2 см от шейки матки (рис. 4).
Важно: не продвигать проводник с усилием. При необходимости надлежит расширить цервикальный канал.
5. Держа проводник неподвижно, отодвинуть бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков лекарства Мирена® (рис. 5). Подождать 5–10 с, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются.
6. Осторожно продвигать проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. Препарат Мирена® сейчас должен находиться в фундальном положении (рис. 6).
7. Удерживая проводник в том же положении, высвободить препарат Мирена®, передвинув бегунок максимально вниз (рис. 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалить проводник, потянув за него. Отрезать нити таким образом, чтобы их длина составляла 2–3 см от наружного зева матки.
Важно: Если возникли сомнения, что система установлена правильно, нужно проверить положение лекарства Мирена®, в частности с помощью УЗИ, или если нужно, удалить систему и ввести новую, стерильную систему. Удалить систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.
Удаление/замена лекарства Мирена®
Перед удалением/заменой лекарства Мирена® нужно ознакомиться с инструкцией по ее применению.
Препарат Мирена® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами (рис. 8).
Возможно установить новую ВМС сразу же после удаления старой.
Передозировка
Не отмечено.
Особые указания
До установки лекарства Мирена® надлежит исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы его применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также надлежит исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной терапии эстрогенами у женщины, которая продолжает использовать препарат Мирена®, раньше установленный для контрацепции. Соответствующие диагностические меры нужно принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.
Препарат Мирена® не используется для посткоитальной контрацепции.
Препарат Мирена® надлежит с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным надлежит назначать антибиотики с целью предупреждения.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови надлежит регулярно проверять у женщин, заболевших сахарным диабетом, применяющих препарат Мирена®. Преимущественно, коррекция дозировки гипогликемических препаратов не требуется.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях нужно дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Препарат Мирена® не относится к препаратам первого выбора ни для молодых женщин, никогда не бывших беременными, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что использование лекарства Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования лекарства Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами», риск появления рака молочной железы при использовании лекарства Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.
Олиго- и аменорея. Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, где-то в 57 и 16% случаев к концу первого года применения лекарства Мирена®. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед после начала последней менструации, надлежит исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности.
Когда препарат Мирена® используют в комбинации с заместительной терапией эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Трубка-проводник помогает защитить препарат Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения лекарства Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции.
ВЗОМТ у заболевших, использующих ВМС, часто относятся к заболеваниям, передаваемым половым путем. Установлено, что наличие множества половых партнеров считается фактором риска ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко. При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, препарат Мирена® должен быть удален. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, надлежит срочно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые возникают в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую нужно лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое обследование и мониторинг.
Экспульсия. Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность лекарства Мирена®. Поскольку препарат Мирена® понижает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине предлогается проверять нити пальцами, в частности во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, надлежит избегать половых актов или использовать другие методы контрацепции, а также как возможно быстрее обратиться к врачу.
При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.
Нужно объяснить женщине, как проверять нити лекарства Мирена®.
Перфорация и пенетрация. Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС происходит редко, преимущественно во время установки, и может понизить эффективность лекарства Мирена®. В этих случаях систему надлежит удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов. Риск перфорации матки повышен у женщин при грудном вскармливании. Вероятно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов и у женщин с фиксированным загибом матки.
Эктопическая беременность. Женщины с эктопической (внематочная) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности надлежит учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при использовании лекарства Мирена® составляет где-то 0,1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих препарат Мирена®, считается низким. Но если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.
Потеря нитей. Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, нужно исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей зачастую удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, вероятно произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, возможно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации лекарства Мирена® используют рентгенологическое обследование.
Кисты яичников. Поскольку контрацептивный результат лекарства Мирена® обусловлен главным образом его местным действием, у женщин фертильного возраста зачастую наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в роли побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших препарат Мирена®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. Преимущественно, кисты яичников исчезают самостоятельно в течении 2–3 мес наблюдения. Если этого не произошло, предлогается продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В нечастых случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Использование лекарства Мирена® в комбинации с заместительной терапией эстрогенами. При использовании лекарства Мирена® в комбинации с эстрогенами нужно дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.
Вспомогательные вещества, содержащиеся в препарате Мирена®. T-образная основа лекарства Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.
Нужно иметь ввиду, что препарат Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.
Дополнительная информация для пациенток
Регулярные осмотры. Врач должен обследовать пациентку через 4–12 нед после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже 1 раза в год.
Нужно проконсультироваться с врачом как возможно скорее в следующих случаях:
- пациентка перестала ощущать нити во влагалище;
- пациентка может нащупать нижний конец системы;
- пациентка предполагает, что беременна;
- пациентка ощущает постоянную боль в животе, лихорадку или отмечает изменение обычного характера выделений из влагалища;
- пациентка или ее партнер ощущают боль во время полового акта;
- пациентка отметила внезапные изменения менструального цикла (в частности менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль, либо менструации стали чрезмерно обильными);
- у пациентки возникли другие медицинские проблемы, в частности головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение АД или любые другие заболевания и состояния, перечисленные в разделах «Противопоказания» и «С осторожностью».
Что делать, если пациентка хочет забеременеть или удалить препарат Мирена® по другим соображениям. Врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится вероятной. Зачастую удаление протекает безболезненно. После удаления лекарства Мирена® детородная функция восстанавливается.
Когда беременность нежелательна, препарат Мирена® должен быть удален не позднее 7-го дня менструального цикла. Если препарат Мирена® будет удален позднее 7-го дня цикла, надлежит пользоваться барьерными методами контрацепции (в частности презерватив) в течение не менее 7 дней до его удаления. Если при использовании лекарства Мирена® менструации отсутствуют, за 7 сут до удаления ВМС надлежит начать использовать барьерные противозачаточные методы и продолжать их использование до тех пор, пока менструации не возобновятся. Возможно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.
Как долго возможно использовать препарат Мирена®. Препарат Мирена® обеспечивает защиту от беременности в течение 5 лет, после чего его надлежит удалить. Возможно установить новую ВМС после удаления старой.
Восстановление способности к зачатию (возможно ли забеременеть после прекращения применения лекарства Мирена®). После того, как препарат Мирена® будет удален, он перестает оказывать воздействие на нормальную детородную функцию. Беременность может наступить в течение 1-го менструального цикла после удаления лекарства Мирена®.
Воздействие на менструальный цикл (может ли препарат Мирена® повлиять на менструальный цикл). Препарат Мирена® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер мажущих выделений, стать более продолжительными или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем зачастую, кровотечениями, или вообще прекратиться. В первые 3–6 мес после установки лекарства Мирена® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые мажущие выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если пациентка обнаружила у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, надлежит сообщить об этом врачу. Наиболее вероятно, что при использовании лекарства Мирена® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями при использовании лекарства Мирена®, зачастую уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови.
После удаления системы менструальный цикл нормализуется.
Отсутствие менструаций. При использовании лекарства Мирена® хорошо ли не иметь менструации. Если после установки лекарства Мирена® пациентка отметила исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячное утолщение слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит отторжение ее во время менструации. Это не обязательно означает, что пациентка достигла менопаузы или беременна. Концентрация в плазме крови собственных гормонов остается правильной. Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.
Как возможно узнать о беременности. Беременность у женщин, использующих препарат Мирена®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна. Если у пациентки нет менструаций в течение 6 нед и она этим обеспокоена, надлежит провести тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если нет других признаков беременности, в частности тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.
Может ли препарат Мирена® вызывать боль или дискомфорт. Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2–3 нед после установки ВМС. Если пациентка ощущает сильную боль или если боль продолжается более 3 нед после установки системы, надлежит обратиться к врачу или в лечебное учреждение, где устанавливали препарат Мирена®.
Влияет ли препарат Мирена® на половые акты. Ни пациентка, ни ее партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов надлежит избегать до тех пор, пока врач не убедится, что система находится в правильном положении.
Какое время должно пройти между установкой лекарства Мирена® и половым актом. Лучше всего, чтобы дать организму отдохнуть, воздерживаться от половых актов в течение 24 ч после введения в матку лекарства Мирена®. Но противозачаточным действием препарат Мирена® обладает с момента установки.
Возможно ли использовать тампоны. Предлогается использовать гигиенические прокладки. Если же пациентка применяет тампоны, менять их надлежит очень осторожно, чтобы не вытащить нити лекарства Мирена®.
Что случится, если препарат Мирена® самопроизвольно выйдет из полости матки. Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что препарат Мирена® выпал через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (пациентка и ее партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе лекарства Мирена® из матки его противозачаточное воздействие срочно прекращается.
По каким признакам возможно судить, что препарат Мирена® находится на месте. Пациентка может самостоятельно проверить, находятся ли на месте нити лекарства Мирена®, после того как закончилась менструация. После окончания менструации осторожно ввести палец во влагалище и нащупать нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки). Не надлежит тянуть нити, т.к. возможно случайно вытащить препарат Мирена® из матки. Если пациентке не удается нащупать нити, надлежит обратиться к врачу.
Воздействие на возможность управлять транспортными средствами и механизмами. Не наблюдалось.
Форма выпуска
Внутриматочная терапевтическая система, левоноргестрел 20 мкг/24 ч. 1 внутриматочную терапевтическую систему, левоноргестрел 20 мкг/24 ч помещают в стерильный блистер из материала TYVEK и полиэстера (PETG или АРЕТ). Блистер помещают в картонную пачку.
Производитель
Байер Ой, Финляндия. Пансионтье, 47, 20210, Турку, Финляндия.
Bayer Оу, Finland. Pansiontie, 47, 20210, Turku, Finland.
Дополнительную информацию возможно получить по адресу: 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., 18, стр. 2.
Тел.: +7 (495) 231-12-00; факс: +7 (495) 231-12-02.
www.bayerpharma.ru
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Условия хранения препарата Мирена®
В защищенном от света месте, при температуре не выше 30 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Мирена®
3 года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
