Наименование: Флуконазол

Действующее вещество

  Флуконазол* (Fluconazole*)

АТХ

J02AC01 Флуконазол

Фармакологическая группа

• Противогрибковые средства

Состав и форма выпуска

Капсулы	1 капс.
флуконазол	50 мг
	150 мг
вспомогательные вещества: лактоза моногидрат; крахмал прежелатинизированный; диоксид кремния коллоидный безводный; магния стеарат; натрия лаурилсульфат состав оболочки капсулы для 50 мг: титана диоксид Е-171; краситель «Сансет» желтый Е-110; желатин состав оболочки капсулы для 150 мг: титана диоксид Е-171; краситель «Сансет» желтый T-110; краситель «Понсо-4R» Е-124; желатин

в блистере 7 (50 мг) или 1 (150 мг) шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Описание лекарственной формы

Капсулы 50 мг: желатиновые, №2; крышечка оранжевого цвета, корпус белого цвета.

Капсулы 150 мг: желатиновые, №0; крышечка красно-оранжевого цвета, корпус белого цвета.

Содержимое капсул: гомогенный порошок от белого до почти белого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое воздействие - противогрибковое.

Фармакодинамика

Противогрибковое средство, обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в мембранный липид — эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию.

Флуконазол, являясь высокоизбирательным для цитохрома Р450 грибов, практически не угнетает эти ферменты в организме человека (в сравнении с итраконазолом, клотримазолом, эконазолом и кетоконазолом в меньшей степени подавляет зависимые от цитохрома Р450 окислительные процессы в микросомах печени человека). Не обладает антиадрогенной активностью.

Активен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp. (включая генерализованные формы кандидоза на фоне иммунодепрессии), Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp. и Trichophyton spp.; при эндемических микозах, вызванных Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum (в т.ч. при иммунодепрессии).

Фармакокинетика

После приема внутрь флуконазол нормально всасывается, прием пищи не влияет на скорость всасывания флуконазола, его биодоступность — 90%.

Время достижения максимальной концентрации после приема внутрь до еды 150 мг лекарства — 0,5–1,5 ч, Cmax составляет 90% от концентрации в плазме при в/в введении в дозе 2,5–3,5 мг/л. T1/2 флуконазола составляет 30 ч. Связь с белками плазмы — 11–12%. Концентрация в плазме находится в прямой зависимости от дозировки. 90% уровень равновесной концентрации достигается к 4–5-му дню лечения препаратом (при приеме 1 раз в сутки).

Введение ударной дозировки (в первый день), в 2 раза превышающей обычную суточную, позволяет достичь уровня концентрации, соответствующего 90% равновесной концентрации, ко второму дню.

Флуконазол нормально проникает во все биологические жидкости организма. Концентрация активного вещества в грудном молоке, суставной жидкости, слюне, мокроте и перитонеальной жидкости аналогичны его уровням в плазме. Постоянные значения в вагинальном секрете достигаются через 8 ч после приема внутрь и удерживаются на этом уровне не менее 24 ч. Флуконазол нормально проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ) — при грибковом менингите концентрация в СМЖ составляет около 85% от его уровня в плазме. В потовой жидкости, эпидермисе и роговом слое (селективное накопление) достигаются концентрации, превышающие сывороточные. После приема внутрь 150 мг на 7-й день концентрация в роговом слое кожи — 23,4 мкг/г, а через 1 нед после приема второй дозировки — 7,1 мкг/г; концентрация в ногтях после 4 мес применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю — 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме.

Считается ингибитором изофермента CYP2C9 в печени. Выводится в основном почками (80% — в неизмененном виде, 11% — в виде метаболитов). Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Метаболитов флуконазола в периферической крови не обнаружено.

Фармакокинетика флуконазола значительно зависит от функционального состояния почек, при этом существует обратная зависимость между периодом полувыведения и клиренсом креатинина. После гемодиализа в течение 3 ч концентрация флуконазола в плазме снижается на 50%.

Показания препарата Флуконазол

криптококкоз, включая криптококковый менингит и другие локализации данной инфекции (в т.ч. легкие, кожа), как у заболевших с нормальным иммунным ответом, так и у заболевших с различными формами иммуносупрессии (в т. ч. у заболевших СПИДом, при трансплантации органов); препарат может использоваться для предупреждения криптококковой инфекции у заболевших СПИДом;

генерализованный кандидоз, включая кандидемию, диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивных кандидозных инфекций (инфекции брюшины, эндокарда, глаз, дыхательных и мочевых путей). Лечение может проводиться у заболевших со злокачественными новообразованиями, заболевших, находящихся в отделении интенсивной терапии, заболевших, проходящих курс цитостатической или иммуносупрессивной терапии, а также при наличии других факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза;

кандидоз слизистых оболочек, в т.ч. полости рта и глотки (включая атрофический кандидоз полости рта, связанный с ношением зубных протезов), пищевода, неинвазивные бронхолегочные кандидозы, кандидурия, кандидозы кожи; профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у заболевших СПИДом;

генитальный кандидоз: вагинальный кандидоз (острый и хронический рецидивирующий), профилактическое использование с целью уменьшения частоты рецидивов вагинального кандидоза (3 и более эпизодов в год); кандидозный баланит;

профилактика грибковых инфекций у заболевших со злокачественными новообразованиями, которые предрасположены к таким инфекциям в результате химиотерапии цитостатиками или лучевой терапии;

микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области; отрубевидный (разноцветный) лишай, онихомикоз; кандидоз кожи;

глубокие эндемические микозы, включая кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз у заболевших с нормальным иммунитетом.

Противопоказания

гиперчувствительность к препарату (в т.ч. к другим азольным противогрибковым ЛС в анамнезе);

одновременный прием терфенадина (на фоне постоянного приема флуконазола в дозе 400 мг/сут и более) или астемизола, а также других препаратов, удлиняющих интервал QT;

детский возраст до 4 лет.

С осторожностью: печеночная и/или почечная недостаточность, появление сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями, одновременный прием терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут, одновременный прием потенциально гепатотоксичных ЛС, алкоголизм, потенциально проаритмогенные состояния у пациентов с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса, одновременный прием ЛС, вызывающих аритмии), беременность.

Применение при беременности и кормлении грудью

Использование лекарства у беременных нецелесообразно, за исключением тяжелых или угрожающих жизни форм грибковых инфекций, когда потенциальная польза от применения флуконазола для матери существенно превышает риск для плода.

Поскольку концентрация флуконазола в грудном молоке и в плазме одинакова, использовать препарат в период лактации противопоказано.

Побочные действия

Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, изменения вкуса, боль в животе, рвота, тошнота, диарея, метеоризм, редко — нарушение функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз, гипербилирубинемия, повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы, гепатоцеллюлярный некроз), в т.ч. тяжелое.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость, редко — судороги.

Со стороны органов кроветворения: редко — лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.

Аллергические реакции: кожная сыпь, редко — мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции (в т.ч. ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд кожи).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение продолжительности интервала QT, мерцание/трепетание желудочков.

Прочие: редко — нарушение функции почек, алопеция, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия.

Взаимодействие

При использовании флуконазола с варфарином увеличивается ПВ (в среднем на 12%). В связи с этим предлогается тщательно следить за показателями ПВ у заболевших, получающих препарат в сочетании с кумариновыми антикоагулянтами.

Флуконазол увеличивает период полувыведения из плазмы пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид, толбутамид) у здоровых людей. Совместное использование Флуконазола и пероральных гипогликемических средств у заболевших диабетом разрешается, но врач должен иметь в виду способность развития гипогликемии.

Одновременное использование Флуконазола и фенитоина может привести к возрастанию концентрации фенитоина в плазме до клинически значимой степени. Поэтому при необходимости совместного применения этих препаратов нужно мониторировать концентрацию фенитоина с коррекцией его дозировки с целью поддержания уровня лекарства в пределах терапевтического интервала.

Комбинация с рифампицином приводит к снижению AUC на 25% и укорочению периода полувыведения флуконазола из плазмы на 20%. Поэтому больным, получающим одновременно рифампицин, дозу Флуконазола целесообразно повысить.

Предлогается осуществлять контроль концентрации циклоспорина в крови у пациентов, получающих Флуконазол, т.к. использование флуконазола и циклоспорина у заболевших с пересаженной почкой (прием Флуконазола в дозе 200 мг/сут) приводит к медленному увеличению концентрации циклоспорина в плазме.

Больные, которые получают высокие дозировки теофиллина или у которых есть вероятность развития теофиллиновой интоксикации, должны находиться под наблюдением с целью раннего выявления симптомов передозировки теофиллина, т.к. прием флуконазола приводит к снижению средней скорости клиренса теофиллина из плазмы.

При одновременном использовании флуконазола с терфенадином и цизапридом описаны случаи нежелательных реакций со стороны сердца, включая пароксизмы желудочковой тахикардии (torsades de points).

Одновременное использование флуконазола и гидрохлоротиазида может привести к возрастанию концентрации флуконазола в плазме на 40%.

Имеются сообщения о взаимодействии флуконазола и рифабутина, сопровождавшемся повышением сывороточных уровней последнего. При одновременном использовании Флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. Нужно тщательно наблюдать заболевших, одновременно получающих рифабутин и флуконазол.

У заболевших, получающих комбинацию флуконазола и зидовудина, наблюдается увеличение концентрации зидовудина, которое вызвано снижением превращения последнего в его главный метаболит, поэтому надлежит ожидать увеличения побочных эффектов зидовудина.

Увеличивет концентрацию мидазолама, в связи с чем повышается риск развития психомоторных эффектов (наиболее выражено при использовании флуконазола внутрь, чем в/в).

Увеличивет концентрацию такролимуса, в связи с чем возрастает риск нефротоксического действия.

Способ применения и дозы

Внутрь.

Взрослым и детям старше 15 лет (массой тела более 50 кг) при криптококковом менингите и криптококковых инфекциях других локализаций в первый день зачастую прописывают 400 мг (8 капс. по 50 мг), а затем продолжают лечение в дозе 200 мг (4 капс. по 50 мг) – 400 мг (8 капс. по 50 мг) 1 раз в сутки. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности, подтвержденной микологическим исследованием; при криптококковом менингите курс лечения должен быть не менее 6–8 нед.

Для предупреждения рецидива криптококкового менингита у заболевших СПИДом, после завершения полного курса первичной терапии, флуконазол прописывают в дозе 200 мг (4 капс. по 50 мг) в сутки в течение длительного периода времени.

При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях в первые сутки дозировка составляет 400 мг (8 капс. по 50 мг), а затем — по 200 мг (4 капс. по 50 мг) в сутки. При недостаточной клинической эффективности дозировка лекарства может быть увеличена до 400 мг (8 капс. по 50 мг) в сутки. Продолжительность терапии зависит от клинической эффективности.

При орофарингеальном кандидозе препарат зачастую прописывают по 150 мг 1 раз/сут, продолжительность лечения — 7–14 дней. При необходимости, у заболевших с выраженным снижением иммунитета лечение может быть более длительным.

Для предупреждения рецидивов орофарингеального кандидоза у заболевших СПИДом после завершения полного курса первичной терапии — по 150 мг 1 раз в неделю.

При атрофическом пероральном кандидозе, связанном с ношением зубных протезов, — 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими ЛС для обработки протеза.

При других локализациях кандидоза (за исключением генитального), в частности при эзофагите, неинвазивном бронхолегочном поражении, кандидурии, кандидозе кожи и слизистых оболочек и т.д., эффективная дозировка зачастую составляет 150 мг/сут при длительности лечения 14–30 дней.

При вагинальном кандидозе флуконазол принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза препарат может быть использован в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Продолжительность терапии определяют индивидуально, она варьирует от 4 до 12 мес. Некоторым больным может потребоваться более частое использование.

При баланите, вызванном Candida, флуконазол прописывают внутрь однократно в дозе 150 мг/сут.

Для предупреждения кандидоза рекомендуемая дозировка — 50–400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. Для предупреждения кандидоза у заболевших со злокачественными новообразованиями рекомендуемая дозировка флуконазола составляет 150–400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. При наличии высокого риска генерализованной инфекции, в частности у заболевших с ожидаемой выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая дозировка — 400 мг/сут. Флуконазол прописывают за несколько дней до ожидаемого возникновения нейтропении; после повышения числа нейтрофилов более 1 тыс./мкл лечение продолжают еще в течение 7 сут.

При микозах кожи, включая микозы стоп, кожи паховой области, и кандидозах кожи рекомендуемая дозировка составляет 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг 1 раз в сутки, режим дозирования зависит от клинического и микологического эффекта. Продолжительность терапии в обычных случаях составляет 2–4 нед, но при микозах стоп может потребоваться более длительная терапия (до 6 нед).

При отрубевидном лишае — 300 мг (2 капс. по 150 мг) 1 раз в неделю в течение 2 нед, некоторым больным требуется третья дозировка 300 мг в неделю, в то время как в части случаев оказывается достаточным однократного приема 300–400 мг; альтернативной схемой лечения считается использование по 50 мг 1 раз в день в течение 2–4 нед.

При онихомикозе рекомендуемая дозировка составляет 150 мг 1 раз в неделю. Лечение надлежит продолжать до замещения инфицированного ногтя (вырастания неинфицированного ногтя). Для повторного роста ногтей на пальцах рук и стоп в норме требуется 3–6 мес и 6–12 мес соответственно.

При глубоких эндемических микозах может потребоваться использование лекарства в дозе 200 мг (4 капс. по 50 мг) – 400 мг (8 капс. по 50 мг) в сутки в течение до 2 лет. Продолжительность терапии определяют индивидуально; она может составлять 11–24 мес при кокцидиоидомикозе, 2–17 мес при паракокцидиоидомикозе, 1–16 мес при споротрихозе и 3–17 мес при гистоплазмозе.

У детей, как и при сходных инфекциях у взрослых, продолжительность лечения зависит от клинического и микологического эффекта (табл. 1). У детей препарат не надлежит использовать в суточной дозе, которая бы превышала таковую у взрослых, т.е. не более 400 мг/сут. Препарат используют ежедневно 1 раз в сутки.

Таблица 1

Использование капсул Флуконазола по 50 мг у детей с 4 до 15 лет

Заболевание	Возраст ребенка и масса тела
	4–6 лет средний вес ребенка 15–20 кг	7–9 лет средний вес ребенка 21–29 кг	10–12 лет средний вес ребенка 30–40 кг	12–15 лет средний вес ребенка 40–50 кг
Кандидоз пищевода (3 мг/кг/сут)	1 капс. 50 мг в сутки	1–2 капс. 50 мг в сутки	2 капс. 50 мг однократно	2–3 капс. 50 мг однократно
Период лечения	В течение не менее 3 нед и в течение 2 нед после регрессии симптомов
Кандидоз слизистых оболочек (3 мг/кг/сут)	В 1-й день — 2–3 капс. Далее — по 1 капс./сут	В 1-й день — 2–4 капс. Далее — по 1–2 капс./сут	В 1-й день — 4–5 капс. Далее — 2 капс./сут однократно	В 1-й день — 5–6 капс. Далее — 2–3 капс./сут однократно
Период лечения	В первый день назначается ударная дозировка (6 мг/кг/сут) с целью более быстрого достижения постоянной равновесной концентрации, затем лечение продолжают в течение не менее 3 нед
Генерализованный кандидоз и криптококковая инфекция (в т.ч. менингит) (6–12 мг/кг/сут)	2–5 капс./сут	2–6 капс./сут	4–7 капс./сут	5–8 капс./сут
Период лечения	В течение 10–12 нед (до лабораторного подтверждения отсутствия возбудителей в ликворе)
Профилактика грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии (по 3–12 мг/кг/сут)	1–5 капс./сут	1–6 капс./сут	2–7 капс./сут	2–8 капс./сут
Период лечения	Препарат прописывают в дозах, в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении

У детей с нарушениями функции почек суточную дозу лекарства надлежит уменьшить (в той же пропорциональной зависимости, что и у взрослых), в соответствии со степенью выраженности почечной недостаточности.

У заболевших приклонного возраста при отсутствии нарушений функции почек надлежит придерживаться обычного режима дозирования лекарства. Больным с почечной недостаточностью (Cl креатинина менее 50 мл/мин) режим дозирования надлежит скорректировать, как указано ниже (табл. 2).

Флуконазол выводится как правило с мочой в неизмененном виде. При хронической почечной недостаточности первоначально вводится ударная дозировка 50–400 мг. Если Cl креатинина (КК) составляет более 50 мл/мин, используется обычная дозировка лекарства (100% рекомендуемой дозировки). При КК от 11 до 50 мл/мин используется 50% от рекомендуемой дозировки или обычная дозировка 1 раз в 2 дня.

Таблица 2

Использование лекарства у заболевших с нарушениями функции почек

Клиренс креатинина	Интервал/суточная дозировка
>40 мл/мин	24 ч (обычный режим дозирования)
21–40 мл/мин	48 ч (1 раз в 2 сут) или половина обычной суточной дозировки (1/2 в 24 ч)
10–20 мл/мин	72 ч (1 раз в 3 сут) или треть обычной суточной дозировки (1/3 в 24 ч)

Больным, регулярно находящимся на диализе, одна дозировка лекарства используется после каждого сеанса гемодиализа.

Передозировка

Симптомы: галлюцинации, параноидальное поведение.

Лечение: симптоматическое — промывание желудка, форсированный диурез. Гемодиализ в течение 3 ч уменьшает концентрацию в плазме приблизительно на 50%.

Особые указания

Лечение нужно продолжать до возникновения клинико-гематологической ремиссии. Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам.

В ходе лечения нужно контролировать показатели крови, функцию почек и печени. При возникновении нарушений функций почек и печени надлежит прекратить прием лекарства.

В нечастых случаях использование флуконазола сопровождалось токсическими изменениями печени, в т.ч. с летальным исходом, главным образом у заболевших с серьезными сопутствующими заболеваниями. В случае гепатотоксических эффектов, связанных с флуконазолом, не отмечено явной зависимости их от общей суточной дозировки, длительности терапии, пола и возраста больного. Гепатотоксическое воздействие флуконазола зачастую было обратимым; признаки его исчезали после прекращения терапии. При появлении клинических признаков поражения печени, которые могут быть связаны с флуконазолом, препарат надлежит отменить.

Больные СПИД более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при использовании многих препаратов. В тех случаях, когда у заболевших с поверхностной грибковой инфекцией развивается сыпь и она расценивается как определенно связанная с флуконазолом, препарат надлежит отменить. При появлении сыпи у заболевших с инвазивными/системными грибковыми инфекциями, их надлежит тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных изменений или многоформной эритемы.

Нужно соблюдать осторожность при одновременном приеме флуконазола с цизапридом, рифабутином или иными лекарствами, метаболизирующимися системой цитохрома Р 450.

Условия хранения препарата Флуконазол

В сухом, защищенном от света месте, при температуре 15–25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Флуконазол

2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.