АЗОМЕКС H, Актавис Украина
Наименование: АЗОМЕКС H, Актавис Украина
Фармакологические свойства
фармакодинамика. Амлодипин — рацемическая смесь S(–)- и R(+)-изомеров. S-амлодипин — активная хиральная форма амлодипина — блокатор медленных кальциевых каналов; блокирует поступление ионов кальция через мембраны в клетки гладких мышц миокарда и сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальный результат амлодипина реализуется двумя способами.
1. Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом уменьшает ОПСС и постнагрузку. Поскольку ЧСС при этом практически не изменяется, то снижается нагрузка на сердце, употребление энергии и потребность миокарда в кислороде.
2. Амлодипин оказывает непосредственное воздействие на коронарные сосуды, что важно для нормализации коронарного кровотока и предотвращения вазоспастических реакций.
Пациентам с АГ разовая дозировка лекарства обеспечивает клинически значимое снижение АД в течение 24 ч, что позволяет использовать его 1 раз в сутки. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии. Амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови, поэтому он пригоден для лечения пациентов с БА, сахарным диабетом, подагрой.
Гидрохлоротиазид воздействует на механизм реабсорбции электролитов в почечных канальцах, повышая выделение ионов калия и гидрокарбоната. Увеличивет активность ренина плазмы крови, секрецию альдостерона и уменьшает концентрацию ионов калия в плазме крови.
Фармакокинетика
Всасывание. После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин нормально всасывается, достигая Cmax в крови через 6–12 ч. Абсолютная биодоступность составляет 64–80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг массы тела. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина.
Биотрансформация/выведение. T½ составляет около 35–50 ч, что обеспечивает способность назначения лекарства 1 раз в сутки. Устойчивая равновесная концентрация в плазме крови достигается через 7–8 дней регулярного применения лекарства. Амлодипин трансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов; 10% неизмененного лекарства и 60% метаболитов выводятся с мочой.
После приема внутрь всасывание гидрохлоротиазида составляет 64%. Гидрохлоротиазид не метаболизируется и быстро выводится почками, T½ составляет 5–15 ч.
Фармакокинетика у заболевших приклонного возраста. Время, необходимое для достижения Cmax амлодипина в плазме крови, одинаковое как у заболевших приклонного возраста, так и у пациентов младшего возраста. У лиц приклонного возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T½. Зарегистрировано увеличение AUC и T½ лекарства у заболевших с застойной сердечной недостаточностью.
Состав и форма выпуска
табл. 2,5 мг + 12,5 мг блистер, № 30
| S-амлодипина бесилат | 2,5 мг |
| Гидрохлоротиазид | 12,5 мг |
№ UA/7675/01/01 от 22.03.2013 до 22.03.2018
табл. 5 мг + 12,5 мг блистер, № 30
| S-амлодипина бесилат | 5 мг |
| Гидрохлоротиазид | 12,5 мг |
№ UA/6888/01/01 от 14.12.2012 до 14.12.2017
Показания
АГ.
Применение
дозировка назначается индивидуально. Обычная дозировка Азомекса Н составляет 1 таблетку 1 раз в сутки; дозу возможно увеличить до максимальной (2 таблетки) в зависимости от индивидуальной реакции больного. Длительность лечения определяется индивидуально и зависит от течения болезни и индивидуальной чувствительности пациента.
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующим веществам (амлодипину или другим дигидропиридинам; гидрохлоротиазиду или другим производных сульфаниламидов) и другим компонентам лекарства. Артериальная гипотензия (АД <90 мм рт. ст.), шок (в том числе кардиогенный), гемодинамическая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда, обструкция выводного тракта левого желудочка (стеноз аорты тяжелой степени), анурия, тяжелая почечная (клиренс креатинина <30 мл/мин) или печеночная недостаточность, резистентная к лечению гипокалиемия, гиперкальциемия или гипонатриемия, симптоматическая гиперурикемия (подагра).
Побочные эффекты
Азомекс Н нормально переносится, однако могут отмечать следующие побочные эффекты.
При лечении S(-) амлодипина бесилатом возможны следующие нежелательные реакции
Со стороны сердечно-сосудистой системы: как и при использовании других дигидропиридинов, вероятно возникновение отека голеней, который при использовании S-амлодипина развивается существенно меньше по сравнению с обычным амлодипином (не связанный с задержкой в организме жидкости, носит доброкачественный характер и, в основном, уменьшается/исчезает после коррекции дозировки амлодипина), учащенное сердцебиение, гиперемия лица и других частей тела, головная боль, артериальная гипотензия, васкулит. Редко регистрировались аритмии (синусовая тахикардия, брадикардия, желудочковые нарушения ритма, фибрилляция предсердий), приступы стенокардии, ортостатическая гипотензия, коллапс, одышка. Как и при использовании других антагонистов кальция, имеется сообщения о единичных побочных явлениях, которые невозможно дифференцировать с последствиями и течением основного заболевания: инфаркт миокарда.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, боль в животе, диспепсия, дискомфорт в эпигастральной области, потеря аппетита, диарея, метеоризм, рвота, сухость во рту, гиперплазия десен, запор, кишечная дисфункция, гастрит, панкреатит.
Со стороны печени и желчного пузыря: гипербилирубинемия, желтуха (зачастую холестатическая), повышение активности печеночных трансаминаз, холестаз, нарушение функции печени, гепатит.
Со стороны нервной системы, органов чувств: головная боль, головокружение, синкопе, нарушение сна (сонливость), гипестезия, периферическая нейропатия, ощущение жара и приливов, парестезии, нарушения зрения (включая диплопию), конъюнктивит, звон в ушах, тремор. Сообщалось о развитии экстрапирамидного синдрома.
Психические расстройства: депрессия, бессонница, изменения настроения, включая тревожность, спутанность сознания.
Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопеническая пурпура, в единичных случаях — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны мочевыделительной системы: незначительное увеличение суточного диуреза и частоты мочеиспускания, никтурия.
Аллергические реакции: экзантема, сыпь, зуд, эритема, системные реакции, дерматит, алопеция, ангионевротический отек, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит.
Со стороны скелетно-мышечной системы: астения, судороги, миалгия, артралгия, гипертонус мышц, боль в спине.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: крапивница, синдром Стивенса — Джонсона, нарушение пигментации кожи, фотосенсибилизация, пурпура, токсический эпидермальный некролиз, сыпь, экзема, кожные волчаночноподобные реакции, реактивация кожной красной волчанки.
Другие реакции: повышенное потоотделение, отек, гинекомастия, половая дисфункция, неспецифическая боль различной локализации, боль за грудиной, усталость, недомогание, шум в ушах, изменение вкусовых ощущений, одышка, ринит, кашель, увеличение/уменьшение массы тела, очень редко — гипергликемия.
После отмены лекарства побочные реакции в большинстве случаев полностью исчезали.
При лечении гидрохлоротиазидом возможны следующие нежелательные реакции
Со стороны кроветворных органов и лимфатической системы: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, нейтропения, угнетение кроветворения.
Результаты лабораторных анализов: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия. При использовании высоких доз вероятно повышение уровня липидов крови.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, ортостатическая гипотензия, васкулит, некротизирующий ангиит.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, судороги, парестезии, спутанность сознания.
Психические расстройства: дезориентация, сонливость, нервозность, изменения настроения, депрессия, нарушение сна.
Со стороны органа зрения: транзиторные нарушения зрения, ксантопсия.
Со стороны пищеварительного тракта: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, воспаление слюнных желез, запор.
Со стороны печени и желчного пузыря: желтуха (обусловленная внутрипеченочным холестазом), панкреатит, холецистит.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечные спазмы и боль.
Со стороны обмена веществ и питания: гипохлоремический алкалоз, который может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому. Гиперурикемия, которая может провоцировать подагрические приступы у пациентов с бессимптомным течением заболевания. Снижение толерантности к глюкозе, что может вызвать манифестацию латентного сахарного диабета.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: респираторный дистресс, включая пневмонит и отек легких.
Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, шок.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: фоточувствительность, крапивница, пурпура, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, сыпь, экзема, кожные волчаночноподобные реакции, реактивация кожной красной волчанки.
Со стороны репродуктивных органов и молочных желез: половые расстройства.
Общие расстройства: истощение.
Особые указания
пациентам с сердечной недостаточностью амлодипин надлежит использовать с осторожностью. В ходе длительного плацебо-контролируемого исследования у пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой степени (класс III и IV по классификации NYHA) при использовании амлодипина частота случаев развития отека легких была выше по сравнению с применением плацебо. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, надлежит использовать с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых событий и летальных случаев в будущем.
С осторожностью использовать больным с выраженным артериальным и митральным стенозом, обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Использование у заболевших приклонного возраста: при одних и тех же дозах пациенты как приклонного, так и младшего возраста нормально переносят амлодипин, поэтому им предлогается обычный режим дозирования.
Артериальная гипотензия и нарушение водно-солевого баланса: как и при использовании других антигипертензивных лекарственных средств, у некоторых пациентов может возникать симптоматическая артериальная гипотензия. Пациентов нужно наблюдать, чтобы вовремя выявить клинические признаки нарушения водно-солевого баланса (в частности гиповолемию, гипонатриемию, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемию или гипокалиемию), которые могут развиваться в случае одновременной диареи или рвоты. У таких пациентов нужно периодически контролировать уровень электролитов в плазме крови. В теплое время года у пациентов с отеками может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови.
Метаболические и эндокринные эффекты: при лечении тиазидными диуретиками вероятно снижение толерантности к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозировки противодиабетических средств, в том числе инсулина (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). На фоне терапии тиазидами может проявиться латентный сахарный диабет.
Тиазиды могут уменьшать выделение почками кальция, а также вызвать небольшое транзиторное повышение уровня кальция в плазме крови. Значительная гиперкальциемия может быть проявлением латентного гиперпаратиреоза. Прием тиазидов надлежит прекратить перед проведением обследования с целью оценки функции паращитовидных желез.
Повышение уровня ХС и триглицеридов может быть связано с терапией тиазидными диуретиками.
У некоторых пациентов лечение тиазидами может спровоцировать гиперурикемию и/или подагру.
Нарушение функции печени: T½ амлодипина, как и у всех антагонистов кальция, увеличивается у заболевших с нарушением функции печени, но любые рекомендации относительно дозирования лекарства не разработаны, поэтому использовать препарат у таких заболевших надлежит с осторожностью.
При печеночных расстройствах и у пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени тиазиды надлежит использовать с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызвать внутрипеченочный холестаз, даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.
Почечная недостаточность: амлодипин использовать в обычных дозах. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не выводится при диализе.
Реакции фоточувствительности: при лечении тиазидными диуретиками сообщали о случаях реакций фоточувствительности. Если во время лечения возникает фотосенсибилизация, то предлогается отменить препарат. Если врач считает, что нужно повторно назначить препарат, предлогается защитить участки тела, которые подвергаются воздействию солнечных лучей или искусственного УФ-облучения.
Прочее: у пациентов, получающих тиазиды, могут развиваться реакции гиперчувствительности при наличии аллергии или БА в анамнезе, а также если у пациентов раньше не выявляли этих заболеваний. Поступали сообщения об обострении системной красной волчанки или ее активации на фоне приема тиазидных диуретиков.
Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:
- гидрохлоротиазид может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
- лечение гидрохлоротиазидом надлежит прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
- гидрохлоротиазид способен повышать концентрацию свободного билирубина в плазме крови.
Использование в период беременности или кормления грудью. Не использовать в период беременности и кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения лекарства у детей не установлены, поэтому его запрещено использовать в педиатрической практике.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. В начале терапии препаратом надлежит воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с иными механизмами. В дальнейшем нужно учитывать, что скорость реакции может быть снижена при наличии побочных реакций со стороны нервной системы, в том числе таких как головокружение, головная боль, усталость или тошнота.
Взаимодействия
средства для ингаляционного наркоза (галотан, метоксифлуран), нейролептики (хлорпромазин), амиодарон, хинидин могут усиливать воздействие амлодипина. При использовании амлодипина и препаратов лития (лития карбонат) вероятно усиление проявлений нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Препараты кальция (кальция хлорид) могут понизить результат действия амлодипина. Прокаинамид, хинидин увеличивают выраженность отрицательного инотропного действия и могут повышать риск значительного удлинения интервала Q–T на ЭКГ. Поскольку алкоголь в I стадии своего действия увеличивет АД, а во II стадии — уменьшает, потребление алкоголя во время применения амлодипина не предлогается. Сочетанное использование алюминиевых/магниевых антацидов с разовой дозой амлодипина не влияло на фармакокинетику амлодипина. Дозировка сильденафила 100 мг у заболевших эссенциальной АГ не влияла на фармакокинетику амлодипина. При комбинированном использовании амлодипина и сильденафила каждый из препаратов, независимо друг от друга, проявлял гипотензивный результат. Азомекс Н безопасен при использовании с тиазидными диуретиками, блокаторами α-адренорецепторов, β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ, нитратами пролонгированного действия, нитроглицерином для сублингвального применения, с НПВП и пероральными гипогликемическими лекарствами.
Одновременное использование амлодипина и ингибиторов CYP 3A4 мощного или умеренного действия (ингибиторы протеаз, азальные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем), может привести к значимому повышению экспозиции амлодипина. Клиническое значение таких изменений может быть более выраженным у пациентов приклонного возраста. Могут потребоваться наблюдение за состоянием пациента и подбор дозировки.
Одновременное использование с рифампицином и зверобоем может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови, поэтому такие комбинации надлежит использовать с осторожностью.
Одновременное использование амлодипина и дигоксина у здоровых добровольцев не изменяет уровня последнего в плазме крови и его почечный клиренс. Прием вместе с циметидином не изменяет фармакокинетику амлодипина.
Результаты исследований in vitro с использованием плазмы крови свидетельствуют, что амлодипин не влияет на связывание с белками препаратов, подлежащих испытанию (дигоксин, фенитоин, варфарин и индометацин).
У здоровых мужчин-добровольцев при одновременном использовании амлодипин не изменял воздействие варфарина на протромбиновое время.
По данным фармакокинетических исследований амлодипин существенно не влиял на фармакокинетику циклоспорина.
Дантролен (инфузии). У животных отмечали желудочковые фибрилляции с летальным исходом и сердечно-сосудистый коллапс, которые ассоциировались с гиперкалиемией после применения верапамила и дантролена в/в. Из-за риска развития гиперкалиемии предлогается избегать применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, склонным к злокачественной гипертермии пациентам и при лечении злокачественной гипертермии.
Грейпфрут. Грейпфрутовый сок увеличивет биодоступность амлодипина, что может повысить выраженность его гипотензивного действия, поэтому не предлогается использование амлодипина с грейпфрутовым соком или с грейпфрутом.
При одновременном использовании отмечается лекарственное взаимодействие тиазидных диуретиков со следующими лекарственными средствами.
Алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты. Могут усиливать ортостатическую гипотензию.
Противодиабетические препараты (пероральные сахароснижающие препараты и инсулин). На фоне лечения тиазидами вероятно снижение толерантности к глюкозе. Может возникнуть потребность в изменении дозировки. Метформин надлежит использовать с осторожностью, учитывая риск лактатного ацидоза за счет вероятной обусловленной гидрохлоротиазидом функциональной почечной недостаточности.
Другие антигипертензивные средства. Аддитивный результат.
Колестираминовые и колестиполовые смолы. В присутствии анионообменных смол ухудшается всасывание гидрохлоротиазида в ЖКТ. Даже при однократном приеме колестираминовые или колестиполовые смолы связывают гидрохлоротиазид и уменьшают его всасывание в ЖКТ на 85 и 43% соответственно.
Прессорные амины (в частности эпинефрин). Вероятно снижение эффекта прессорных аминов, однако не в той степени, которая исключила бы их использование.
Недеполяризующие миорелаксанты (в частности тубокурарин). Возможное усиление миорелаксирующего эффекта.
Литий. Диуретики уменьшают почечный клиренс лития и существенно повышают риск обусловленной литием токсичности. Одновременный прием этих препаратов не предлогается.
Антиподагрические средства (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может потребоваться коррекция дозировки урикозурических средств, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови. Вероятно появление необходимости в повышении дозировки пробенецида или сульфинпиразона. При одновременном использовании тиазидных диуретиков вероятно повышение частоты реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Антихолинергические средства (в частности атропин, бипериден). Из-за ослабления моторики ЖКТ и уменьшения скорости эвакуации из желудка биодоступность диуретиков тиазидного типа повышается.
Цитотоксические средства (в частности циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшать выделение почками цитотоксических препаратов и потенцировать их миелосупресорний результат.
Салицилаты. При использовании салицилатов в высоких дозах гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на ЦНС.
Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях появления гемолитической анемии при одновременном использовании гидрохлоротиазида и метилдопы.
Циклоспорин. При одновременном использовании циклоспорина может повышаться риск развития гиперурикемии и появления симптомов, напоминающих подагру.
Гликозиды наперстянки. Вызванные тиазидом гипокалиемия или гипомагниемия могут способствовать развитию аритмий, обусловленных лекарствами наперстянки.
Лекарственные средства, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в плазме крови. Предлогается периодический мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-исследование, если гидрохлоротиазид принимается одновременно с лекарствами, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в плазме крови (в частности гликозиды наперстянки и антиаритмические лекарственные средства) и следующими лекарствами, вызывающими полиморфную тахикардию пируэтного типа (желудочковую тахикардию) (в том числе некоторые антиаритмические средства), поскольку гипокалиемия считается фактором, способствующим развитию пируэтной тахикардии:
- антиаритмические средства класса Iа (в частности хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические средства класса III (в частности амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
- некоторые нейролептики (в частности тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульпирид, тизаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
- другие лекарственные средства (в частности бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для в/в введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин для в/в введения).
Соли кальция. Тиазидные диуретики повышают уровень кальция в плазме крови за счет уменьшения его выведения. Если нужно назначение кальцийсодержащих пищевых добавок, надлежит осуществлять мониторинг уровня кальция в плазме крови и в соответствии с ним корректировать дозу кальция.
Воздействие лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Из-за влияния на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Карбамазепин. Учитывая риск симптомной гипонатриемии, нужно осуществлять клинический и биологический мониторинг.
Йодосодержащие контрастные вещества. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития ОПН в основном при использовании высоких доз йодосодержащих контрастных средств. Пациентам требуется регидратация до введения йодосодержащих препаратов.
Амфотерицин В (для парентерального введения), ГКС, АКТГ и стимулирующие слабительные средства. Гидрохлоротиазид усиливает нарушения электролитного баланса, в основном гипокалиемию.
НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту >3 г/сут и неселективные НПВП. При одновременном приеме НПВП могут ослаблять антигипертензивный результат гидрохлоротиазида и усиливать воздействие гидрохлоротиазида на плазмовый уровень калия.
Блокаторы β-адренорецепторов и диазоксид. Одновременное использование тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, с блокаторами β-адренорецепторов может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический результат диаксозида.
Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут повышать риск побочных эффектов амантадина.
Передозировка
симптомы: для S(-) амлодипина бесилата чрезмерная периферическая вазодилатация, снижение АД, тахикардия или брадикардия.
Для гидрохлоротиазида появления симптомов передозировки являются, в первую очередь, результатом значительной потери жидкости и электролитов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотензия, шок.
Со стороны нервной системы: слабость, спутанность сознания, головокружение, спазмы мышц, парестезии, истощение, нарушение сознания.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, жажда.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: полиурия, олигурия, анурия.
Отклонения в лабораторных показателях: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, алкалоз, увеличенный уровень азота мочевины в крови (как правило почечная недостаточность).
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, поддержание функций сердечно-сосудистой системы, контроль показателей функции сердца и легких, контроль за ОЦК и диурезом, симптоматическая и поддерживающая терапия, в/в введение кальция глюконата и допамина. В случае артериальной гипотензии и шока предлогается введение жидкости и электролитов (калия, натрия, магния). Для нормализации состояния пациента нужен контроль баланса жидкости и электролитов и функции почек. Гемодиализ неэффективен. Специфического антидота гидрохлоротиазида нет.
Условия хранения
в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.
