Наименование: Аритмил (Aritmilum)

Наименование

Аритмил (Aritmilum)

Фармакологическое действие

Фармакодинамика
Аритмил входит в группу антиаритмических средств III класса. Результат лекарства обусловлен удлинением III фазы потенциала действия за счет блокирования калиевых и кальциевых каналов в мембране кардиомиоцитов, снижения автоматизма синусового узла и замедления проведения импульса в АВ-узле. Препарат частично блокирует инактивированные и открытые натриевые каналы и способствует замедлению быстрого натриевого потока. Аритмил неконкурентно блокирует β- и α-адренорецепторы миокарда, что способствует замедлению предсердной, синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, не оказывая влияния на интравентрикулярную проводимость. Амиодарон уменьшает возбудимость миокарда и увеличивает длительность рефрактерного периода, удлиняет рефрактерный период добавочных предсердно-желудочковых путей, замедляет проведение возбуждения. За счет снижения ОПСС и ЧСС происходит снижение потребления кислорода миокардом, чем объясняется антиангинальный результат лекарства. Амиодарон не обладает значительным негативным инотропным действием.
Фармакокинетика
Амиодарон, как активный компонент Аритмила, обладает большим объемом распределения. В первые дни применения действующее вещество накапливается во всех тканях и органах, особенно в печени, селезенке, легких и жировых отложениях. Спустя несколько суток происходит выведение действующего вещества из организма. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента стабильная концентрация устанавливается в пределах от одного до нескольких месяцев приема. Выводится амиодарон с калом и желчью. Экскреция почками незначительна. Время полувыведения – 20-100 суток. После окончания терапии Аритмилом его выведение из организма длится еще в течение 2-3 месяцев. В состав Аритмила входит йод, поэтому в результате печеночного метаболизма происходит отщепление йода с последующим его выведением почками в виде солей. В течении более месяца основная часть действующего вещества и его метаболитов выводится кишечником.
Воздействие лекарства сохраняется в течении недели после прекращения приема.

Показания к применению

Таблетированная форма:
- фибрилляция и трепетание желудочков, когда применение других лекарственных средств невозможно;
- тахиаритмия, связанная с WPW синдромом;
- все разновидности пароксизмальной тахикардии, включая узловую, суправентрикулярную, вентрикулярную тахикардию, фибрилляцию предсердий, когда применение других лекарственных средств невозможно.
Препарат в таблетированной форме применяют только при тяжелых нарушениях ритма, представляющих опасность для жизни пациента, если данное состояние не поддается терапии другими лекарственными средствами и в случае, когда другие препараты противопоказаны к применению.
Осуществлять контроль за лечением нужно в стационарных условиях.
Раствор для инъекций: заболевания, сопровождающиеся тяжелым нарушением сердечного ритма, когда применение пероральных лекарственных форм нецелесообразно:
- тахикардия, обусловленная WPW с-мом;
- предсердная аритмия с большой частотой сокращения желудочков;
- подтвержденные симптоматические нарушения ритма желудочков, приводящие к нарушению трудоспособности;
- сердечно-легочная реанимация в случае остановки сердца, произошедшей по причине фибрилляции желудочков и в том случае, когда электроимпульсная терапия оказалась неэффективной.

Способ применения

Таблетированная форма
Дозировка насыщения. Терапия начинается с приема 200 мг Аритмила (1 таблетка) три раза в сутки в течении недели. Следующие 7 дней дозировка снижается до 200 мг дважды в сутки.
Поддерживающая дозировка. Принимая во внимание реакцию пациента на препарат, нужно применять минимальную эффективную дозу. После периода насыщения вероятно снижение дозировки до 100 или 200 мг в сутки. Необходимость в более высокой поддерживающей дозировке возникает редко. Если поддерживающая дозировка превышает 200 мг в сутки, её нужно регулярно пересматривать, т.к. большие дозировки лекарства могут привести к развитию побочных реакций, связанных с высокой концентрацией амиодарона и его производных в органах и тканях.
Учитывая то, что Аритмил имеет длительное время полувыведения, возможен прием лекарства через день (такой режим приема возможен в том случае, если необходимая дозировка составляет 200 мг, если нужная дозировка равна 100 мг, препарат лучше принимать ежедневно). Возможно делать перерывы в применении лекарственного средства – 2 дня в неделю. Режим дозирования подбирается индивидуально.
Пациенты приклонного возраста. Крайне важно применять минимальные эффективные дозировки лекарства. Даже при наличии обычных доз у пожилых пациентов может проявляться гиперчувствительность к составляющим лекарства, что нужно учитывать при назначении Аритмила. Особое внимание нужно уделить мониторингу функционирования щитовидной железы.
Инъекционный раствор
В зависимости от потребностей и состояния каждого пациента дозировка и кратность приема для внутривенного введения подбирается индивидуально. Введение Аритмила осуществляется только на 5% растворе глюкозы. При разведении 0.9% раствором натрия хлорида вероятно образование преципитата. Учитывая фармацевтические свойства лекарства, концентрация вводимого раствора не должна быть меньше 600 мг/л (2 ампулы лекарственного средства нужно развести в 5% растворе глюкозы объемом 500 мл).
Вводить Аритмил рекомендовано через центральный венозный катетер в центральные вены для профилактики флебита. Инфузии являются наиболее предпочтительными, т.к. при инъекционном способе введения высок риск развития гемодинамических нарушений (тяжелая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипотензия).
Внутривенная инфузия. Ударная дозировка равна 5–7 мг/кг м/тела, вводится в течении 20 мин-2 часов (нужно предварительное разведение в 5% растворе глюкозы объемом 250 мл). В течении суток введение лекарства возможно повторять 2-3 раза. Суточная дозировка не должна быть более 1200 мг/сут. Лечебное воздействие лекарства выражается уже с первых минут введения и постепенно исчезает, что требует корректировки скорости инфузии в зависимости от результатов лечения.
Поддерживающая дозировка. Составляет в среднем от 600–800 мг/сут до 1200 мг/сут, разведенной в 5% растворе глюкозы объемом 250 мл в течение нескольких дней. Продолжительность инфузионной терапии составляет в среднем 4-5 дней, бывает прерывистой (2-3 раза в день) и постоянной. С первого дня инфузионной терапии нужно осуществлять постепенный переход на пероральный способ введения лекарственного средства.
Внутривенное введение Аритмила в виде инъекций осуществляется только при неотложных состояниях, когда отсутствуют иные терапевтические возможности и лишь в отделении реанимации при постоянном контроле ЭКГ.
Внутривенные инъекции. Обычная дозировка равна 5 мг/кг в 200 мл 5% раствора глюкозы, минимальная продолжительность введения составляет 3 минуты. Повторная внутривенная инъекция может быть сделана не раньше 15 минут после первого введения.
Запрещается смешивание Аритмила и других лекарств в одном шприце.
Для купирования аритмий в ургентных ситуациях у детей после 3 лет используется следующая схема:
- ударная дозировка составляет 5 мг/кг, введение производится в течение 20 минут -2 часов;
- поддерживающая дозировка составляет 10–15 мг/кг/сутки, введение осуществляется от 2 до 48 часов. При необходимости сразу может быть назначен пероральный прием лекарства.

Побочные действия

Cо стороны кроветворной и лимфатической системы
Для таблеток: апластическая анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
Для таблеток и инъекционного раствора: гранулема костного мозга.
Со стороны сердца и сосудов
Для таблеток: появление или усиление аритмии, нарушение проводимости (атриовентрикулярная блокада, синоатриальная блокада разной степени). Чаще всего эти побочные эффекты появляются при совместном использовании Аритмила с лекарственными средствами, пролонгирующими период реполяризации желудочков сердца либо при нарушениях электролитного баланса.
Для таблеток и инъекционного раствора: умеренная и дозозависимая брадикардия. Очень редко может развиться выраженная брадикардия и остановка синусового узла.
Для инъекционного раствора: появление или усиление аритмии, иногда вплоть до остановки сердца. Данные побочные эффекты появляются при совместном использовании Аритмила с лекарственными средствами, пролонгирующими период реполяризации желудочков сердца либо при нарушениях электролитного баланса.
Со стороны эндокринной системы
Для таблеток: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипертиреоидизм, гипотиреоидизм (иногда с летальным исходом).
Со стороны органов зрения
Для таблеток: микроотложения в эпителии роговицы, чаще на участке под зрачком, заметные лишь при осмотре с помощью щелевой лампы, проявляющиеся цветным ореолом в ослепительном свете, нечеткостью зрения. Микроотложения представляют собой комплекс жировых наслоений, которые исчезают после прекращения приема лекарства. Очень редко может возникнуть неврит/невропатия зрительного нерва с возможным развитием слепоты.
Со стороны системы пищеварения
Для таблеток: доброкачественные гастроинтестинальные нарушения (рвота, тошнота, диспепсия), возникающие в период насыщения препаратом и исчезающие при снижении дозы.
Для инъекционного раствора: тошнота.
Со стороны иммунной системы
Для таблеток: ангионевротический отек.
Для инъекционного раствора: ангионевротический отек, анафилактический шок.
Со стороны гепатобилиарной системы
Для таблеток: изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале терапии (превышение нормы в 1.5-3 раза). При снижении дозы лекарства или даже спонтанно происходит нормализация данных показателей.
Часто появляются острые нарушения функции печени (вплоть до развития печеночной недостаточности), иногда фатальные, сопровождающиеся желтухой и значительным повышением уровня печеночных ферментов. В такой ситуации терапию Аритмилом нужно прекратить.
В очень нечастых случаях могут развиться хронические заболевания печени: цирроз и псевдоалкогольный гепатит, иногда с летальным исходом.
Во время лечения препаратом Аритмил нужен периодический контроль за работой печени.
Для инъекционного раствора: изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале терапии (превышение нормы в 1.5-3 раза), острая печеночная недостаточность (чаще в первые сутки после введения).
Со стороны нервной системы
Для таблеток: экстрапирамидный тремор, нарушение сна, тревожные сновидения, периферические сенсомоторные миопатии и/или нейропатии, проходящие после отмены лекарства. В очень нечастых случаях может развиться мозжечковая атаксия, головокружение, доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль.
Для инъекционного раствора: головная боль, доброкачественная внутричерепная гипертензия (или псевдоопухоль мозга).
Со стороны репродуктивной системы
Для таблеток: орхит, импотенция, эпидидимит.
Со стороны органов дыхания
Для таблеток и инъекционного раствора: токсическое влияние на ткань легких, иногда с развитием облитерирующего бронхиолита, гиперсенситивного пневмонита, альвеолярного/интерстициального пневмонита или фиброза, плеврита. При своевременной отмене лекарства легочные нарушения являются обратимыми. Очень редко вероятно развитие бронхоспазма у заболевших с легочной недостаточностью (чаще у пациентов с бронхиальной астмой), острого респираторного дистресс-синдрома. Известно также о случаях легочного кровотечения.
Со стороны кожных покровов
Для таблеток: фотосенсибилизация, голубоватая или сероватая пигментация открытых участков кожи в случаях длительного лечения большими дозами Аритмила. После отмены лекарства пигментация исчезает в течении 10-12 месяцев. В очень нечастых случаях может развиться эксфолиативный дерматит, крапивница, алопеция, эритема во время радиотерапии.
Для инъекционного раствора: повышенное потоотделение.
Нарушения со стороны сосудов
Для таблеток: развитие васкулита.
Для инъекционного раствора: умеренное снижение АД. При слишком быстром введении лекарства или передозировке зарегистрированы случаи коллапса и тяжелой артериальной гипотензии.
Местные реакции
Для инъекционного раствора: в месте введения лекарственного средства может быть эритема, боль, некроз, отек, кровоизлияние, воспаление, инфильтрация, целюлит, затвердение, изменения пигментации, флебит, тромбофлебит, инфекционные осложнения.

Противопоказания

Для таблеток и инъекционного раствора: гиперчувствительность к амиодарону и/или к йоду, синоатриальная блокада (кроме пациентов с искусственным водителем ритма); синусовая брадикардия, высокая степень атриовентрикулярной блокады, синдром слабости синусового узла без искусственного водителя ритма; тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады 2-й и 3-й ножек пучка Гиса); совместный прием с лекарственными средствами, которые могут привести к полиморфной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes»; гипертиреоз и гипотиреоз; период беременности и лактации.
Для инъекционного раствора: выраженная артериальная гипотензия или циркуляторный коллапс, декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, тяжелая дыхательная недостаточность, детский возраст до 3 лет.
Все приведенные противопоказания не берутся во внимание в случае приступа резистентной желудочковой фибрилляции при проведении кардиопульмональной реанимации.

Беременность

Поскольку Аритмил оказывает воздействие на щитовидную железу плода, применение лекарства в период беременности не рекомендовано, кроме исключительных случаев.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Для таблеток и инъекционного раствора. Противопоказано совместное использование с лекарственными средствами, которые могут привести к развитию полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт («torsade de pointes») из-за удлинения интервала Q–T:
- препараты, не обладающие антиаритмической активностью, включая цисаприд, винкамин, спирамицин (в/в), эритромицин (в/в), пентамидин при парентеральном введении, ко-тримазол из-за высокого риска развития пароксизмальной тахикардии с возможным летальным исходом;
- антиаритмические средства, в том числе препараты IА класса (гидрохинидин, хинидин, дизопирамид, прокаинамид), III класса (ибутилид, дофетилид), соталол, бепридил;
- нейролептики: бензамиды (сультоприд, сульпирид, амисульприд, тиаприд), некоторые виды фенотиазиновых нейролептиков (циамемазин, хлорпромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, левомепромазин), бутирофеноны (галаперидол, дроперидол), сертиндол, пимозид.;
- трициклические антидепрессанты и препараты лития (тразодон, доксепин, мапротилин, амитриптилин);
- некоторые антигистаминные препараты (терфенадин, лоратадин, мизоластин, астемизол);
- антималярийные препараты (мефлохин, хинин, галофантрин, хлорохин);
- спарфлоксацин, моксифлоксацин.
Не рекомендовано совместное использование со следующими лекарствами:
- фторхинолоны (за исключением спарфлоксацина и моксифлоксацина, комбинация с которыми противопоказана) – может возникнуть пароксизмальная тахикардия по типу «torsade de pointes». При крайней необходимости в такой комбинации нужен постоянный контроль ЭКГ и предварительный контроль интервала Q–T;
- бета-адреноблокаторы (кроме эсмолола и соталола) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (инъекционная форма дилтиазема, верапамил), поскольку вероятно возникновение нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и проводимости (атриовентрикулярная блокада), а также сократительной способности сердца из-за угнетения симпатических компенсаторных механизмов. При крайней необходимости в такой комбинации нужен постоянный контроль ЭКГ и предварительный контроль интервала Q–T.
С осторожностью используют в сочетании с Аритмилом следующие препараты.
Лекарственные средства, вызывающие гипогликемию, вследствие чего возрастает риск развития пароксизмальной тахикардии по типу «torsade de pointes»:
- кортикостероиды (глюкокортикоиды, минералокортикоиды);
- диуретики, вызывающие гипокалиемию;
- амфотерицин В (при внутривенном использовании);
- слабительные, стимулирующие моторику кишечника;
- тетракозактид.
Нужно предупреждать развитие гипокалиемии и проводить её коррекцию при необходимости; контролировать появление волн U и интервал Q–T на ЭКГ. Допустимым является удлинение интервала Q–TS не более 25% от начальной величины.
При возникновении пароксизмальной тахикардии по типу «torsade de pointes» запрещено использовать антиаритмические препараты, а нужно использовать кардиостимуляцию или введение внутривенного раствора магния сульфата.
Пероральные антикоагулянты. В связи с более высоким риском развития кровотечения нужен более частый контроль за концентрацией протромбина и корректировка доз антикоагулянтов во время приема Аритмила и после отмены лекарственного средства.
Пероральная форма дилтиазема. При совместном приеме с Аритмилом повышается риск развития атриовентрикулярной блокады и брадикардии, особенно у пожилых пациентов. Поэтому нужен тщательный контроль за состоянием больного.
Сердечные гликозиды. Могут развиваться нарушения атриовентрикулярной проводимости (синергизм действия) и автоматизма (выраженная брадикардия). Вероятно также повышение концентрации дигоксина в крови из-за снижения клиренса дигоксина.
Эсмолол. Вероятно нарушение проводимости, автоматизма и сократительных свойств миокарда из-за угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Нужен ЭКГ-контроль за состоянием пациента.
Фенитоин. Вероятно повышение концентрации фенитоина в крови, сопровождающееся симптомами передозировки (в основном неврологического характера). При появлении симптомов передозировки нужно снижение дозировки фенитоина с последующим мониторингом за состоянием пациента.
Клопидогрел. Являясь ингибитором CYP 3A4, амиодарон увеличивет плазменные концентрации других препаратов, метаболизм которых происходит при участии данного фермента. Поскольку активная форма клопидогрела образуется при участии CYP 3A4, торможение агрегации тромбоцитов может быть неэффективным.
Препараты, метаболизм которых протекает при участии системы цитохрома Р450 3А4. Их совместный прием с Аритмилом приводит к повышению плазменной концентрации данных лекарственных средств, что вызывает усиление их токсичности:
- лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, эрготамин, силденафил – необходима корректировка дозировки;
- циклоспорин: вероятно увеличение плазменной концентрации циклоспорина в 2 раза, необходима корректировка дозировки;
- аторвастин, ловастин, симвастин: дозозависимое повышение риска появления рабдомиолиза (по причине сниженного метаболизма статинов в печени). Дозировка симвастина, в частности, не должна быть более 20 мг/сутки. Если при такой дозе терапевтического эффекта достичь не удается, нужно назначить прием другого статина, не вступающего во взаимодействие с активными компонентами Аритмила.
Флекаинид. Вероятно повышение плазменной концентрации флекаинида. Необходима корректировка дозировки.
Препараты, обусловливающие брадикардию. Амиодарон вступает во взаимодействие с гуанфацином, клонидином, ингибиторами холинэстеразы (галантамин, ривастигмин, такрин, донепезил, пиридостигмин, неостигмин, амбемоний), приводя к высокому риску развития желудочковых аритмий. Рекомендован ЭКГ-контроль и наблюдение за состоянием пациента.
Общая анестезия. При проведении общей анестезии описаны эпизоды тяжелых осложнений: артериальная гипотензия, некорригируемая атропином брадикардия, снижение сердечного выброса, нарушение проводимости.
Во время кислородной терапии в раннем послеоперационном периоде отмечались редкие случаи респираторных осложнений с летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых).

Передозировка

Для таблеток и инъекционного раствора. Информации о возникновении острой передозировки при применении таблетированных форм недостаточно. Имеется упоминания о нескольких случаях синусовой брадикардии, приступов желудочковой тахикардии, остановки сердца, пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes», повреждения печени и сосудистой недостаточности.
Лечение симптоматическое. Для снижения абсорбции лекарства нужно промывание желудка. При возникновении брадикардии вероятно применение бета-адреномиметиков, препаратов атропина или глюкагона. Если имеется необходимость – проведение кардиостимуляции. При возникновении пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes» нужно внутривенное введение солей магния и кардиостимуляция для снижения ЧСС.
Учитывая фармакокинетический профиль амиодарона, нужен контроль за состоянием пациента в течении длительного периода.
Диализ при передозировке Аритмилом неэффективен.
Информация по передозировке Аритмилом при внутривенном введении отсутствует.

Форма выпуска

Таблетки 200 мг №20, блистер.
Инъекционный раствор 150 мг – 3 мл, №5.

Условия хранения

При температуре не более 25 градусов цельсия, в оригинальной упаковке.

Состав

1 таблетка содержит амиодарона гидрохлорида 200 мг.
Вспомогательные компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, кальция стеарат, лактозы моногидрат, повидон.
1 мл раствора содержит 50 мг амиодарона.
Вспомогательные компоненты: инъекционная вода, спирт бензиловый, полисорбат 80.

Дополнительно

Меры безопасности
Таблетки. У пациентов с врожденной галактоземией, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции, лактазной недостаточностью Аритмил не используется в связи с содержанием в нем лактозы.
Аритмил может быть причиной серьезных побочных реакций со стороны сердца, легких, щитовидной железы, органов зрения, печени, периферической нервной системы и кожи. Учитывая то, что возникновение этих реакций может быть отсрочено по времени, при продолжительном лечении нужен тщательный контроль за состоянием пациентов. Помня о дозозависимости нежелательных проявлений, поддерживающая терапия должна проводиться минимальными поддерживающими дозами.
Накануне хирургической операции нужно сообщить врачу о приеме Аритмила, т.к. вероятно развитие респираторного дистресс- синдрома.
Особенности применения
Аритмил нужно использовать с осторожностью у пациентов приклонного возраста и лиц, принимающих сердечные гликозиды, что связано с высоким риском развития брадикардии и тяжелых нарушений проводимости, что может привести к возникновению идиовентрикулярного ритма.
Применение таблетированной формы Аритмила не противопоказано при манифестной или латентной форме сердечной недостаточности, однако нужно соблюдать осторожность, поскольку может произойти усиление симптомов существующей сердечной недостаточности. В такой ситуации Аритмил нужно принимать вместе с соответствующими лекарствами.
На фоне терапии Аритмилом вероятно изменение некоторых показателей ЭКГ: появление зубца U, удлинение интервала Q–Т (из-за пролонгации реполяризации), деформация зубца Т. Данные изменения не говорят о токсичности лекарства.
Лечение препаратом нужно прекратит в случае появления атриовентрикулярной блокады ІІ или ІІІ степени, бифасцикулярной блокады или синоатриальной блокады.
Аритмил может привести к повышению порога дефибрилляции и/или порога электрокардиостимуляции у лиц с имплантированным кардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором. После начала лечения Аритмилом и изменения дозы рекомендовано проводить регулярные тесты, позволяющие судить о правильной работе устройств.
Во время лечение Аритмилом может нарушиться функция щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз), в связи с этим нужен тщательный лабораторный и клинический контроль за её работой каждые 6 месяцев во время лечения и некоторое время после окончания терапии. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы нужно определить уровень ТТГ в сыворотке крови.
При возникновении гипотиреоза и в состояниях, угрожающих жизни пациента, терапия Аритмилом может быть продолжена в комплексе с левотироксином. Состояние эутиреоза наступает спустя 3 месяца после отмены Аритмила.
Если во время приема Аритмила отмечается нарушение зрения, нужно провести полное офтальмологическое обследования, включая осмотр глазного дна. Лечение нужно прекратить в случае появления неврита зрительного нерва и/или нейропатии, поскольку высок риск прогрессирования данных заболеваний, что может привести к полной слепоте.
Раствор Аритмила содержит бензиловый спирт, что может спровоцировать развитие токсических и аллергических реакций в детском возрасте.