Наименование: Внутриматочные средства

Внутриматочные средства

Преимущества

Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2—3 случая на 100 женщин в год

Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ

Для длительного применения достаточно единоразовой процедуры (введение ВМС)

Отсутствие тератогенного действия

Обратимость контрацептивного воздействия

Устранение психологического дискомфорта, связанного с нужно будетстью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки

Большое численность противопоказаний

Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков

Увеличение кровопотери при менструациях

Высокий риск перфорации матки. Механизм действия

Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.

Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по

фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем появляются условия для её имплантации.

Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.

После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению.

Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.

Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.

Типы

Медь-содержащие средства надлежит заменять через 6 лет вследствие постепенного растворения меди

ТСи-380А: период применения — 5 лет

TCu-220, TCu-220B — 3 года

TCu-200Ag — 3 года

TCu-380Ag — 4 года

Multiload Си 375—5 лет

Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы надлежит заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС

Возможно в любой день менструального цикла

Перед введением нужно будет тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры

При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы

Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.

Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления нужно будет провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, в последствии чего надлежит снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий нужно будет удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания

Абсолютные

Беременность

Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов

Отсутствие в анамнезе родов

Подростковый возраст

Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки меньше 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, присутствие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.

Рекомендации пациенткам

Половую жизнь надлежит возобновлять только в последствии первого осмотра, проводимого через 3—5 дней в последствии введения ВМС

Последующие осмотры нужно будет проводить через 3—6 мес

После окончания менструации надлежит проверять положение нитей ВМС (процедуру

проводит женщина)

Ситуации, требующие обращения к врачу:

Отсутствие нитей ВМС при проверке в последствии окончания менструации

Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения

Нарушения менструального цикла — основная первопричина удаления ВМС

Гиперполименорея (3,7—9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций

Ациклические маточные кровотечения (5—15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1—3 циклов

Если кровотечение продолжается, ВМС нужно будет удалить.

Перфорация дна матки

Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений

Прободение дна матки нужно будет исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС

Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки

Если ВМС обнаруживают вне матки, его нужно будет удалить во избежание возможных осложнений (к примеру, спаек и непроходимости кишечника).

Инфицирование.

Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:

Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе

Отсутствие в акушерском анамнезе родов

Возраст меньше 25 лет

Большое численность половых партнёров.

Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.

Лечение

Удаление ВМС

Антибиотикотерапия Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только в последствии применения ВМС.

Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2—16%. При повторной экспульсии ВМС надлежит прибегнуть к иному методу контрацепции.

Беременность (1—1,8%).

Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, высокая секреция простагландинов, эктопическая беременность. Осложнения, возникающие при развитии беременности

Самопроизвольный аборт — в пределах 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем периоде беременности частота самопроизвольных абортов составляет примерно 20—30%

Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1—2% у женщин без ВМС

Недоношенность -преждевременные роды в 12—15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, вероятно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали использовать с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн женщин.Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

Молочная железа

Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы

Доброкачественные заболевания молочной железы реже появляются у женщин, применяющих пероральные контрацептивы

Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении в последствиидних 15—20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.

Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, к примеру вирусов папилломы человека и простого герпеса.

Эндометрий

Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия

Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию

Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.

Яичники

Функциональные кисты появляются реже при приёме пероральных контрацептивов

Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

Классификация

Комбинированные эстроген-гестагенные продукты (одно- и многофазные)

Мини-пили (прогестагены)

Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы

Подкожные имплантаты. Комбинированные эстроген-протестагенные продукты

В состав входят эстрогенный комполент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны продукты 30%его поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30—35 мкг, прогестагенового — 50—150 мкг. Препараты с более повышенным содержанием надлежит использовать при лечении различных гинекологических заболеваний.

Механизм контрацептивного действия

Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены уничтожают синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию

Шеечная слизь становится густой и вязкой, что мешает продвижению сперматозоидов по шеечному каналу

Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

Классификация и режим приёма

Монофазные

Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в пачке — 21

Препараты: Демулен, Диане-35 Минизистон, Ригевидон Силест Фемоден, Марвелон

Режим приёма: принимать нужно будет с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, потом делают перерыв на 7 дней

Если приём продукта начинают с 5 дня цикла, то на протяжении 7 дней нужно будет применение дополнительных методов контрацепции (к примеру, барьерных).

Многофазные

Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно 2-ух- и трёхфазные продукты)

Препараты: 2-ухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Трирегол, Тризистон Триквилар Триновум Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (нужно будет предупредить пациентку, что первая менструация при приёме продукта наступит на 23—24 день)

Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат продукты железа).

Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные продукты и монофазные, содержащие прогестагены 30%его поколения Марвелон Мерсилон, Силест).

Контрацептивная эффективность — 0—1 беременность на 100 женщин в год.

Показания

Необходимость надёжной контрацепции

Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные продукты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные продукты, содержащие прогестагены 30%его поколения)

Обеспечение соответствующего интервала между родами

Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников

Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация в последствии эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм).

Примечание. При использовании гормональных контрацептивов нужно будет исключить активное курение (более 10—12 сигарет/сут).

Противопоказания

Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе.

Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV

степеней, активное курение (более 10—12 сигарет/сут), особо в возрасте старше 35 лет.

Побочные эффекты

Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном продукте эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним

Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит

Гестагензависимые (андрогензависимые): увеличение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, высокая утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, увеличение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.

Ранние и поздние

Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения продуктов и проходят без лечения

Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3—6 мес от начала приёма продукта.

Осложнения

Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение сосредоточения ряда факторов свёртывания плазмы крови, особо фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней в последствии начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.

Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая первопричина - ИМ. Частота развития не зависит от продолжительности использования пероральных контрацептивов

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании продуктов, содержащих меньше 50 мкг эстрогенов

Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.

Артериальная гипертёнзия — нужно будет периодическое измерение АД, особо при смене продукта или в тех случаях, когда женщина впервые начала использовать пероральные контрацептивы

При использовании пероральных контрацептивов отмечают увеличение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками

Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет в последствии начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме в последствии прекращения их приёма.

Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2—3,1% случаев и не зависит от продолжительности применения пероральных контрацептивов

У 35—56% женщин с аменореей, возникшей в последствии прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла

При аменорее в любом случае нужно будет исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, нужно будет проверить содержание пролактина в сыворотке крови.

Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

Недостатки

Необходимость каждый деньго приёма продукта

Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём

Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов меньше 30 мкг и использовании прогестагенов 30%его поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.

Ведение пациенток

Строгий контроль за присутствием противопоказаний.

Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).

Трансвагинальное УЗИ или 1 р/год, или при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес в последствии начала приёма продукта, ложная аменорея).

Осмотр молочных желез 1—2 р/год.

Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов.

Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.

Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.

Увеличение массы тела — продукты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — продукты с низким содержанием гормонов или их отмена.

Нарушения зрения (чаще появляются при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.

Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при нужно будетсти), консультация психиатра.

Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые 3 цикла от начала приёма продуктов нужно будетсти в лечении нет.

— После 3 первых циклов: если выделения обнаруживаются в первой фазе или в середине цикла, то нужно будет подобрать продукт, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения обнаруживаются во второй фазе, то помимо продукта, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём продукта, содержащего большую дозу гестагенов.— Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме продуктов или какой-или органической патологией.

Задержка менструальноподобной реакции (нужно будет в первую очередь предполагать присутствие беременности, особо при несоблюдении правил приёма продукта).

Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.

Рекомендации пациенткам

Строго соблюдать режим приёма продукта и 7-дневный интервал. Препарат нужно будет принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.

Если таблетка не была принята вовремя, нужно будет принять её как можно быстрее (на протяжении 12 ч). В течение 14 дней в последствии пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.

Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, надлежит продолжить приём продукта и обратиться к врачу.

Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных продуктов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют использовать другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

После прекращения приёма продукта беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект).

Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.

4 При желании иметь ребёнка надлежит прекратить приём пероральных противозачаточных средств и на протяжении 3 мес использовать другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового продукта на следующий день в последствии приёма в последствиидней таблетки предыдущего; при замене монофазного продукта на многофазный вероятно возникновение более обильной и болезненной менструации.

Если в последствии приёма очередной таблетки продукта по каким-или причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

Приём продукта надлежит прекратить при:

внезапном приступе сильной головной боли

приступе мигрени

болях за грудиной

нарушении зрения

затруднении дыхания

желтухе

повышении АД более 160/100 мм рт.ст.

Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма продукта — нужно будет принять дополнительную

таблетку из запасной упаковки (при многофазных продуктах нужно будет принять таблетку, предназначенную для того же дня), потом обычный режим приёма продукта. Посткоитальная контрацепция

Посткоитальные продукты (к примеру, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев появляются нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.

Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч в последствии неприкрытого полового акта принимают 2—3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов — не меньше 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут обнаруживаются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют использовать более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг на протяжении 5 дней.

Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.

Введение ВМС в течение 5 дней в последствии полового акта.

После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоиталъной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции)

Препарат нужно будет принять не позже 72 ч в последствии полового акта; предпочтительно в течение 24 ч

Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу в последствии овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.

Из-за вероятного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.

Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.

Препараты: Континуин Микронор Оврет Экслютон Фемулен.

Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.

Контрацептивная эффективность - 0,3—9,6 беременностей на 100 женщин в год.

Рекомендации пациенткам.

В течение первых 7 дней нужно будет применение дополнительных методов контрацепции.

При задержке приёма продукта на 3 ч нужно будет применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.

При пропуске 1 таблетки её нужно будет принять в кратчайшие периоди, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции.

Межменструальные кровотечения в первые месяцы — надлежит продолжить приём продукта, при продолжающихся межменструальных кровотечениях нужно будет обратиться к врачу.

При длительной диарее надлежит прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.

При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём продукта непосредственно перед планируемым зачатием.

Показания

Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию)

Старший репродуктивный воз-

раст

Наличие противопоказаний к применению эстрогенов

Ожирение.

Ограничения метода

Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами

Увеличение риска развития кист яичника

Увеличение риска развития внематочной беременности

Нарушения менструального цикла.

Инъекционные (пролонгированные) продукты. Про-гестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект - 0,5—1,5 беременностей на 100 женщин в год.

Наиболее часто применяемый продукт — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (увеличение вязкости и волокнистости).

Обычная доза — 150 мг в/м через 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4—24 мес (чаще через 9 мес).

Показания: невероятность каждый деньго приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, присутствие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период в последствии аборта.

Рекомендации пациенткам

В течение 2 нед в последствии первой инъекции надлежит использовать дополнительные методы контрацепции

Инъекции нужно будет проводить через 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать

При желании иметь ребёнка надлежит прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности

Обратиться к врачу нужно будет при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.

Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.

Осложнения: всевозможные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии нужно будет прекращение приёма продукта.

Аналоги гонадолиберина

Суперагонист бусерелин -аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции го-надотропных гормонов, обусловленной гиповосприимчивостью рецепторов либерина в последствии длительной их стимуляции

Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3—6 мес

Кровотечения при долгом использовании су-перагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не появляются

Побочные эффекты не обнаруживаются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.

Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.

Контрацептивная эффективность - 0,5—1,5 беременности на 100 женщин в год.

Способ применения

Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины

Небольшое численность левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при использовании норплата и 3 лет -норпланта-2

Время введения

В первые 7 дней менструального цикла

После медицинского аборта

Через 6—8 нед в последствии родов

Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении периода его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.

Рекомендации пациенткам

Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч в последствии введения продукта.

Рану кожи в последствии имплантации не надлежит мочить вплоть до её заживления.

Препарат нужно будет своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет).

Ситуации, диктующие нужно будетсть обращения к врачу:

возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата

отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение

боли в низу живота

экспульсия капсул

головные боли, напоминающие мигрень

нарушения зрения.

Показания: поздний репродуктивный возраст, присутствие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих продуктов, миома матки размерами до 8 нед беременности, нужно будетсть назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).

Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты нужно будет удалить.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ— наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности вероятно, однако чаще всего затруднительно.Женская стерилизация— создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

Методы

Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с в последствиидующим пересечением

Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты

Коагуляционный метод

Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.

Контрацептивная эффективность - 0,05—0,4 беременностей на 100 женщин в год.

Показания

Наличие медицинских противопоказаний к беременности

Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации)

Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье

Наличие 2 и более малышей в семье.

Противопоказания

Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза

Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и присутствие аритмий, артериальной ги-пертёнзии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа. Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща

Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма

Контрацептивный эффект - 0,1—0,5 беременностей на 100 женщин в год.

Сокращения. ВМС— внутриматочное средство

МКБ

Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств

Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции

Z30.1 Введение (внутриматочного) противозачаточного средства

Z30.2 Стерилизация

Z30.3 Вызывание менструаций

Z30.4 Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств

Z30.5 Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства

Z30.8 Другой вид наблюдения за применением контрацепции

Z30.9 Наблюдение за применением контрацепции неуточнённое

Z31 Восстановление и сохранение детородной функции Примечание. Мифепристон (RU-486) — антипрогестероновый стероид, ранее применяемый для контрацепции, а также, в сочетании с простагландинами, для прерывания беременности на ранних периодах: в настоящий момент мифепристон не разрешён к применению в США.