Наименование: Болезнь язвенная пептическая

Болезнь язвенная пептическая

Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деформации слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина. Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной ч

Частота, преобладающие возраст и пол

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10—20% обследованных)

У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте дв 50 лет

Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте - 10:1)

Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке). У малышей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке. Причины

Социальные факторы

Длительные стрессы

Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв

Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

Физиологические факторы

Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства заболевших находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью

Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак находится в пределах нормы и возрастает в последствии приёма пищи. У заболевших с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и в последствии еды

Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в понижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

Генетические факторы

Известна ассоциация заболевания с группой крови 0(1) — вероятность развития язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки выше на 30—40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35)

Известнымен-делирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной заболевания желудка:

Семейный полиэндокринный аде-номатоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей

Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС

ХОЗЛ, в т.ч. генетически обусловленные

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

Инфекция — обнаружена этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% заболевших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антраль-ным гастритом типа В и у 60—70% больных, страдающих язвенной болезнью желудка.

Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной заболевания и др.

Патоморфология

Язвенный дефект традиционно круглой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1—3 мм гиперемиро-вана. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от стрессовой язвы). Основание кратера традиционно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата

При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани

Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественные; язвы желудка могут малигнизироваться

Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (вызванный Н. pylori).

Клиническая картина (см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки)Осложнения язвенной заболевания могут быть показаниями для оперативного вмешательства.

Кровотечения - см. Кровотечение желудочно-кишечное

Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще возникает у мужчин 20—40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.

Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития:

Абдоминальный шок — до 6 ч в последствии перфорации

Мнимое благополучие — 6—12 ч

Разлитой перитонит — в последствии 12 ч.

Диагностика

Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают.

Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от периода с момента перфорации (фазы развития). — Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), крайне резкая его болезненность. Симптом

Щёткина-Блюмберга резко положителен. Перкутор-но над печенью— тимпанический оттенок звука.— Вторая и 30%я фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица (маска Гиппократа), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц сокращается, сберегается болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК).

Вспомогательные методы исследования

— В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость.— В моче обнаруживаются белок, цилиндры, лейкоциты.— При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении заболевшего под диафрагмой находят газ.— Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а потом при положении заболевшего на левом боку в желудок вводят 500—700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации— обнаружение газа под диафрагмой (симптом серпа).

Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невероятности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3—4 ч) и лапарото-мическим методом.

Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё).

Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5—10% заболевших с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают присутствие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3—5 ч в последствии приёма пищи. Лечение основано на использовании назогастраль-ной аспирации (не меньше 72 ч) с контролем содержания ионов Н+, Na+, Cl~, К

. Примерно 25—40% случаев требует хирургического вмешательства, т.к. у 20—40% заболевших, получавших медикаментозное лечение, появляются рецидивы.

Пенетрация в смежный орган — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль традиционно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

Лечение:

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу в последствии их обнаружения. В течение 12—15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

Диета:

период обострения

1—2 нед — диета № 1а

•

3—4 нед — диета № 16

период ремиссии — диета № 1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Молочные продукты увеличивают секрецию кислоты желудком, вероятно, за счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор

Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов

Селективные блокаторы периферических М|-холинорецепторов — гастроцепин (пиренцепин)

Блокаторы гастриновых рецепторов — проглумид

Ингибиторы Н

,К+-АТФ-азы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.

Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит). Считают, что при язвенной заболевания двенадцатиперстной кишки инфици-рованность составляет 96%, а при язвенной заболевания желудка — в пределах 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции — 3%.

Антациды (к примеру, альфогель, фосфалюгель).

Протективные средства

Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не надлежит принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и в последствии приёма продуктов висмута.

Сукралфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие.

Мизопростол nbsp;— аналог простагландина Е2 — эффективное средство лечения язвенной заболевания, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота.

Карбеноксолон натрия — биогастрон по 100 мг 3 р/сут в 1 нед и по 50 мг 3 р/сут в в последствиидующие 6—8 нед; способствует заживлению пептических язв (у 69—75% больных в течение 7—8 нед), но меньше эффективен, чем антагонисты Н2-рецепторов; снижает проницаемость слизистой оболочки желудка для ионов Н+, сокращает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток — альдос-тероноподобная задержка ионов Na+ и воды.

Даларгин по 1—2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.

Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); используют при рецидивирующем течении язвенной заболевания у пожилых заболевших с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству. Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов. Показания:

Абсолютные

Неотложные:

перфорация

профузные кровотечения

Плановые:

малигнизация

стенозы.

Условно абсолютные:

Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию

Пенетрация язвы

Рецидивирующее кровотечение

Множественные язвы

Рецидив язвы.

Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при продолжительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3—5 лет. Задачи операции

Радикальная

Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии)

Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация)

Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуо-деностаза

Паллиативная. Устранение осложнения язвы -стеноза, перфорации, кровотечения. Виды операций

Резекция не меньше 2/3 желудка (50—60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой

При наличии технических вероятностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Бимьрот-1

Если двенадцатиперстную кишку невероятно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Би/шрот-И

При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру.

Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваго-томия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у больных с II и III типами язв желудка. Примечание. При осложнённой язвенной заболевания чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (в пределах 7—15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается меньше выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития заболевания оперированного желудка, чем вариант В+А.

Летальность в последствии оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — в пределах 0,5%.

Частота рецидивов заболевания в последствии резекции органа — меньше 1%. Высокая частота в последствииоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

Послеоперационные осложнения

Изъязвление слизистой оболочки в последствии операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (к примеру, синдром Зомингера-Эмисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение антагонистов Н2-рецеп-торов; иногда — повторная операция.

Синдром приводящей петли — не частое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30—60 мин в последствии еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченой технецием иминоди-уксусной кислоты, выводимой в последствии внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и нужно будетсть хирургической ревизии приводящей петли.

Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии заболевших в последствии антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и боли в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченую технецием иминодиуксус-ную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлкжс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны продукты, связывающие жёлчные кислоты (к примеру, алюминий-содержащие антациды и холес-тирамин), или сукралфат.

Демпинг-синдром — неспецифический термин, обозначающий всевозможные симптомы, появляющиеся в последствии еды (см. Демпинг-синдром).

Нарушения питания

Анемия развивается примерно у 25% заболевших, оперированных по поводу язвенной заболевания. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят пост-гастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В|2

Уменьшение массы тела характерно для 50% в последствииоперационных заболевших и традиционно не бывает тяжёлой (исключая обширные резекции желудка)

Значительная стеаторея традиционно указывает на вторичное нарушение (к примеру, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% заболевших увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы

Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция.

Рак культи желудка возникает в 2—4 раза чаще в последствии оперативного лечения язвы (особо через 10—20 лет в последствии резекции желудка по Бимьрот-ll) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение.

Течение и прогноз

В течение 1 года в пределах 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а у 33% заболевших с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки

Существует высокая вероятность развития рецидива — GO-80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения

Существует 2 медикаментозные схемы профилактики:

Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80—90% больных язва заживает, но у 60—80% возникает рецидив в течение 1—2 лет)

Поддерживающая терапия в последствии рецидива — к примеру, циметидин по 400 мг на ночь (в 30—50% случаев рецидив — в течение 1 года, 50—60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особости

У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка

У малышей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве

У малышей старшего возраста боль -ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью малышей школьного возраста.

См. также Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки МКБ. К25-К28 Пептическая язва