Наименование: Болезнь лучевая

Болезнь лучевая

Лучевая болезнь (ЛБ)— болезнь, вызываемая воздействием на организм ионизирующего излучения в дозах, превышающих предельно допустимые.

Этиология

Применение ядерного оружия (вт.ч. испытания)

Несчастные случаи в промышленности и атомной энергетике

Употребление в пищу радиоактивно заражённых продуктов (внутреннее облучение)

Лучевая терапия

Хроническая ЛБ — сотрудники отделений лучевой диагностики и терапии. Патоморфология

Костный мозг — сниженное содержание клеток

Некроз кишечного эпителия

Фиброз органов спустя длительный период в последствии облучения как результат активации фибробластов.

Терминология

Понятие радиация включает:

а-Частицы — ядра атомов гелия. Проникающая способность минимальна.

В-Частицы — электроны. Имеют низкое повреждающее действие при внешнем воздействии (низкая проникающая способность), наиболее опасны при попадании внутрь организма (т.н. внутреннее облучение).

у-Излучение — поток фотонов, возникающий при изменении энергетического состояния атомных ядер, обладает выраженной проникающей способностью.

Показатели лучевой нагрузки.

1 Рад — поглощение 100 эргов энергии биологической тканью массой 1 г.

ф 1 Рентген (Р)— единица дозы рентгеновского и у-излучения: при дозе в 1 Р в 1 мл воздуха появляется такое число положительных и отрицательных ионов, что их заряд равен 1 электростатической единице в системе СГС (каждого знака).

1 Грэй (Гр) = 100 рад.

Бэр (биологический эквивалент рада) — единица эквивалентной дозы ионизирующего излучения; за 1 бэр принимают такую поглощённую дозу любого вида ионизирующего излучения, которая при хроническом облучении вызывает такой же биологический эффект, как поглощённая доза рентгеновского или у-излучения в 1 рад; 1 бэр = 0,01 Дж/кг.

1 Зиверт (Зв) = 100 бэр.

Классификация

Острая ЛБ. Симптомы развиваются в течение 24 ч в последствии облучения. Степень тяжести и клиническая картина зависят от дозы радиации

При облучении дозой меньше 100 рад возможна лучевая травма; изменения обратимы

При облучении дозой 100—1 000 рад развивается костномозговая форма ЛБ. Степени тяжести:

I — доза 100—200 рад

II — доза 200—400 рад

III — доза 400—600 рад

IV — доза 600—1000 рад

При облучении дозой 1 000—5 000 рад развивается желудочно-кишечный вариант острой ЛБ, сопровождающийся тяжёлым желудочно-кишечным кровотечением. Нарушения гемопоэза значительно отсрочены

При облучении дозой более 5 000 рад развивается нейроваскулярный вариант ЛБ, характеризующийся возникновением отёка мозга и децеребрации.

Хроническая ЛБ возникает в результате длительного повторяющегося воздействия ионизирующего излучения в относительно малых дозах. Вероятность выявления отдалённого генетического или соматического эффекта облучения составляет 10—2 на 1 Гр.

Клиническая картина (при прочих равных условиях облучения клинические проявления более выражены у молодых мужчин)

Синдромы ЛБ 

Гематологический

Реактивный лейкоцитоз в первые сутки в последствии облучения сменяется лейкопенией. В лейкоцитарной формуле

— сдвиг влево, относительная лимфопения, со 2 дня в последствии облучения абсолютная лимфопения (может сохраняться в течение всей жизни). Степень лимфопении имеет прогностическое значение:— более 1,5×109/л— нормальное содержание;— более 1х109/л— выживание вероятно без лечения;- 0,5—1х109/л— выживание вероятно при долгом консервативном лечении;- 0,1—0,4×109/л— необходима трансплантация костного мозга;— меньше 0,1х109/л— высокая вероятность летального исхода.

Гранулоцитопения развивается на 2—3 нед в последствии облучения и разрешается тем быстрее, чем раньше она обнаружена (примерно — 12 нед). Выход из гранулоцитопении бывает быстрым (1—3 дня), рецидивов не отмечают.

Анемия. При восстановлении лейкопоэза возможен ретикулоцитарный криз, однако восстановление уровня эритроцитов происходит значительно позднее, чем лейкоцитов.

Тромбоцитопения возникает при облучении дозой более 200 рад не ранее конца первой недели в последствии облучения. Восстановление количества тромбоцитов не не часто на 1—2 дня опережает восстановление содержания лейкоцитов.

Геморрагический синдром обусловлен глубокой тромбо-цитопенией (меньше 50х109/л), а также изменением функциональных свойств тромбоцитов.

Кожный

Выпадение волос, прежде всего на голове. Восстановление волосяного покрова происходит за 2 нед, если доза облучения не выше 700 рад.

Лучевой дерматит: наиболее чувствительна кожа подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Формы поражения:

— первичная эритема развивается при дозе выше 800 рад, сменяется отёком кожи, а при дозах свыше 2 500 рад через 1 нед переходит в некроз или сопровождается образованием пузырей;— вторичная эритема возникает через некоторое время в последствии первичной эритемы, причём период появления темменьше, чем выше доза облучения. Возможны шелушение кожи, незначительная атрофия, пигментация при отсутствии нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1 600 рад. При более больших дозах обнаруживаются отёк, пузыри. Если сосуды кожи интактны, вторичная эритема заканчивается развитием пигментации с уплотнением подкожной клетчатки, но вв последствиидствии вероятно раковое перерождение рубцов, образовавшихся на месте пузырей. При поражении сосудов кожи развиваются лучевые язвы.

Поражение слизистой оболочки полости рта — при дозе выше 500 рад возникает на 3—4 день. Появляются отёк слизистой оболочки, сухость во рту, слюна становится вязкой, провоцирует рвоту. Язвенный стоматит наблюда-. ют при облучении слизистой оболочки полости рта в дозе выше 1 000 рад, его длительность — 1—1,5 мес. На фоне лейкопении вероятно вторичное инфицирование слизистых оболочек. Начиная со 2 нед образуются плотные белые налёты на дёснах — гиперкератоз. В отличие от молочницы, налёты при гиперкератозе не снимаются

шпателем, в мазках нет мицелия грибов.

Поражение ЖКТ — при внешнем равномерном облучении дозой свыше 300—500 рад или при внутреннем облучении

Лучевой гастрит — тошнота, рвота, боли в эпигастральной области

Лучевой энтерит — боли в животе, диарея

Лучевой колит — тенезмы, присутствие крови в стуле

Лучевой гепатит — умеренный холестатический синдром, цитолиз. Течение волнообразное на протяжении

нескольких месяцев, вероятно прогрессирование в цирроз печени.

Поражение эндокринной системы

Усиление функций гипофизарно-надпочечниковой системы на ранних периодах в рамках стрессовой реакции

Угнетение функций щитовидных желез, особо при внутреннем облучении радиоактивным йодом. Возможна малигнизация 4 Угнетение функций половых желез.

Поражение нервной системы

Психомоторное возбуждение в рамках первичной реакции

Разлитое торможение коры головного мозга сменяет психомоторное возбуждение 4 Нарушение нервной регуляции внутренних органов, вегетативные дисфункции

При нейроваскулярном синдроме (облучение дозой более 5 000 рад) — тремор, атаксия, рвота, артериальная гипотёнзия, судорожные приступы. Летальный исход в 100% случаев.

Периоды острой ЛБ 

Первичная лучевая реакция начинается сразу в последствии облучения, длится несколько часов или дней

Тошнота, рвота

Возбуждённое или заторможённое состояние

Головная боль

Период мнимого благополучия длится от нескольких дней до месяца (чем меньше доза, тем он длительнее, при дозе свыше 400 рад не возникает совcем), характеризуется субъективным благополучием, хотя функциональные и структурные изменения в тканях продолжают развиваться

Период разгара — длительность 3—4 нед, разворачиваются перечисленные выше клинические синдромы

Период восстановления — длительность несколько недель или месяцев.(чем выше доза облучения, тем он длительнее). Благоприятный прогностический признак — положительная динамика содержания лимфоцитов.

Особенности острой ЛБ при неравномерном облучении

Период мнимого благополучия укорочен

Клиника периода раз-гара определяется функциональной значимостью участка тела, получившего максимальную лучевую нагрузку. Гематологический синдром может отступить на второй план, уступив проявлениям поражения ЖКТ или нервной системы.

Особенности острой ЛБ от внутреннего облучения

Первичная реакция стёрта

Период мнимого благополучия короткий

Период разгара длительный, имеет волнообразное течение 4 Геморрагический синдром возникает не часто 4 Поражение кожи — не часто 4 Поражение слизистых оболочек ЖКТ наблюдают часто 4 Накопление в тканях зависит от вида радиоактивного элемента: в печени накапливаются лантан, церий, актиний, торий, в щитовидной железе — радиоактивный йод, в костях — стронций, уран, радий, плутоний

Период восстановления длительный.

Периоды хронической ЛБ 

Период формирования. Среди синдромов ЛБ наиболее часты

Гематологический синдром (тромбоцитопения, лейкопения, лимфопения) 4 Астеновеге-тативный синдром 4 Трофические нарушения: ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос

Восстановительный период возможен только если соблюдать условие прекращения воздействия радиации

Период отдалённых в последствиидствий и осложнений 4 Ускорение процессов старения: атеросклероз, катаракта, раннее угасание функций половых желез 4 Прогрессирование хронических заболеваний внутренних органов, латентно протекавших в период формирования (хронический бронхит, цирроз печени и др.).

Лабораторные исследования

Общий тест крови: Нb, содержание эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов

Кал на скрытую кровь

Анализ аспирата костного мозга

Микроскопия соскобов со слизистой оболочки рта

Бактериологические посевы крови на стерильность — при лихорадке.

Специальные исследования

Дозиметрический контроль

Неврологическое обследование.

Дифференциальный диагноз

Инфекционные заболевания или психические расстройства (также вызывают тошноту и рвоту)

Покраснение кожи может быть вызвано термическим или химическим поражением.

Лечение: Общая тактика

При острой ЛБ 

Постельный режим

Для профилактики экзогенных инфекций заболевших ведут в асептических условиях (боксы, ультрафиолетовая стерилизация воздуха)

Диета: голод и питьё воды — при некротическом энтероколите

Деконтаминация (обработка плоскости кожи, промывание желудка и кишечника при внутреннем облучении)

Дезинтоксикация Внутривенные инфузии гемодеза, солевых растворов, плазмозаменителей Форсированный диурез

Противорвотные средства Гемотрансфузии Тромбоцитар-ная взвесь при тромбоцитопении Эритроцитарная масса при анемии. При Нb >83 г/л без признаков острой кровопотери переливать эритроцитарную массу не рекомендуют, т.к. это может ещё более усугубить лучевое поражение печени, усилить фибринолиз.

При острой ЛБ вследствие внутреннего облучения

Препараты, вытесняющие радиоактивные вещества

При заражении радиоактивным йодом — калия йодид

При заражении радиоактивным фосфором — магния сульфат

При заражении изотопами, накапливающимися в устной ткани, — соли кальция

Лёгкие слабительные средства для ускорения прохождения радиоактивных веществ по ЖКТ.

При хронической ЛБ — заместительная и антибактериальная терапию, как при других видах ЛБ. Лекарственная терапия

Противорвотные средства: атропина сульфат (0,75—1 мл 0,1% p-pa)/i/k

Антибиотики

Для угнетения размножения микроорганизмов, обитающих в норме в тонкой кишке, при желудочно-кишечном синдроме

Канами-цин по 2 г/сут внутрь

Полимиксин до 1 г/сут

Нистатин по 10—20 млн ЕД/сут

Бисептол 480 по 1 таблетке Зр/сут

Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут

Для лечения лихорадки на фоне нейтропении

Наиболее оптимальное сочетание -аминогликозиды (гентамицин по 1—1,7 мг/кг через 8 ч) и пенициллины, активные в отношении синегнойной палочки (к примеру, азлоциллин по 250 мг/кг/сут)

При сохранении лихорадки более 3 дней к указанному сочетанию добавляют цефалоспорины I поколения