Наименование: Болезнь легионеров

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров— тяжёлая пневмония, стимулированная Legionetta pneumophila. Клинические проявления легионеллё-зов: собственно болезнь легионеров, в т. ч. внутрибольничная (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (гриппоподоб-ная инфекция без развития пневмонии), лихорадка Форта Брэгг (лихорадка с кожными поражениями). Частота (данные по США). Ежегодно выявляют 2—4 случая на 100 000 пневмоний; за 20 лет зарегистрировано не меньше 200 вспышек. Болезнь легионеров составляет 1—4% всех пневмоний и 20% госпитальных пневмоний.Этиология. Основной возбудитель— Legionella pneumophila — патогенная грамотрицательная бактерия, широко распространённая в окружающей среде (особо в виде и влажной почве). Для человектакже патогенны L. micdadei (возбудитель лихорадки Форта Брэгг, питтсбургской пневмонии и внутрибольничной заболевания легионеров), L. bozemanii (возбудитель пневмоний и внутрибольничной заболевания легионеров) и L. dumoffii (возбудитель заболевания легионеров). Основной путь передачи — ингаляция в составе воздушно-капельного аэрозоля или частиц заражённой пыли или почвы; наибольшую опасность представляют устройства централизованного водяного кондиционирования воздуха, быстро обживаемые легионеллами. Факторы риска

Курение

Алкоголь

Иммунодепрессия/ВИЧ-ин-фекция

Хронические заболевания сердца и лёгких

Хирургические вмешательства

Пожилой возраст

Почечная недостаточность. Патоморфология. Многоочаговая пневмония с признаками альвеолита, бронхита, фибринозного плеврита. Возможен серозный или серозно-кровянистый выпот в плевральной полости. В 20% случаев наблюдают абсцедирование. Основные поражения локализованы в альвеолярных пространствах и плевре; бронхиальное дерево традиционно не вовлечено. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются, образуя каверны. В в последствиидующем вероятно гематогенное диссеминирование возбудителя в всевозможные органы и ткани.

Клиническая картина

Болезнь легионеров. Тяжёлая форма пневмонии; инкубационный период составляет 2—10 сут; смертность — 15%, во время вспышек может достигать 60%. Обычно наблюдают формирование одно- и двусторонних очаговых или долевых пневмоний с преимущественным поражением нижних (особо правой) долей; реже выявляют интерстициальную пневмонию или острый альвеолит. Первичные симптомы заболевания — сухой кашель (у части больных может переходить в продуктивный), мышечная слабость и головная боль; обычна лихорадка. Характерными признаками развития заболевания бывают резкий подъём температуры на 3—4 сут, одышка, озноб и проявления плеврита (у 33% заболевших). Прожилки крови в мокроте, кровохарканье встречаются не часто. Несколько позже можно наблюдать нарушения координации, атаксию, неврологические симптомы и психические отклонения (у 25% заболевших): спутанность сознания, дезориентация, снижение чувствительности, депрессия, галлюцинации, бессонница, бред и др. Практически у половины заболевших отмечают рвоту, диарею и абдоминальные боли; традиционно указанные проявления развиваются на 4—5 сут заболевания; у трети заболевших возможны транзиторные поражения печени. Сопутствующую брадикардию отмечают у 67%

заболевших. Также возможны гипонатриемия, увеличение содержания аминотрансфераз, артериальная гипотёнзия (в 17% случаев) и острая почечная недостаточность. В тяжёлых случаях прогрессируют дыхательная недостаточность и явления шока с развитием остановки сердца.

Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с общим источником заражения; заболеваемость традиционно низкая, но летальность высокая; более частым возбудителем бывает L. micdadei. Типичны одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность; болезнь более тяжело протекает у больных с тяжёлой патологией и получающих цитостатики.

Острые респираторные инфекции (понтиакская лихорадка, лихорадка Форта Брэгг). Характерна высокая заболеваемость, поражения отличает отсутствие пневмоний и связанных с ними смертельных исходов. Для начала заболевания типичны проявления, напоминающие гриппоподобный синдром, — озноб, подъём температуры, разбитость, миалгии и головная боль; у части заболевших наблюдают респираторные симптомы и сухой кашель. Часто отмечают присоединение неврологической симптоматики — головокружение, светобоязнь, нарушения координации и бессонницу. Для лихорадки Форта Брэгг характерны кожные пятнисто-папулёзные высыпания. Прогноз благоприятный; острое болезнь заканчивается в течение 2—7 сут без специального лечения.

Лабораторные исследования

Мокрота

Микроскопия: в мазке, окрашенном по Грому, находится много нейтрофилов; бактерии присутствуют в незначительных количествах

Прямая реакция иммунофлюоресценции: определяют Аг легионелл в мазках; используют коммерческие AT, меченые флю-орохромом (восприимчивость — 25—80%)

Определение бактериальной ДНК (восприимчивость — 70%).

Моча: выявление растворимых Аг легионелл в моче радиоиммунным методом (восприимчивость и специфичность более 90%); используют для выявления L. pneumophila 1-й серогруппы (70—80% изолятов).

Кровь: непрямая реакция иммунофлюоресценции — определяют Аг легионелл в мазках; используют коммерческие AT. В течение первых 3 нед восприимчивость 56%, а в последствии 6 нед — 90% (титры острого периода и реконвалесценции/сероконверсии).

Выделение возбудителя на твёрдых питательных средах (восприимчивость 20%). Используют среды, содержащие буфер, древесный уголь и дрожжевой экстракт.

При проведении реакции непрямой иммунофлюоресценции могут быть ложноположительные результаты за счёт перекрёстной реакции с Pseudomonas, Bacteroides, Е. со//, Haemophilus. Специальные методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки: изменения неспецифичны. Часто в нижней доле выявляют альвеолярные инфильтраты и потомнения. При нарушениях иммунного статуса не не часто наблюдают образование полостей или абсцессов. В 50% отмечают плевральный выпот. Рентгенографические изменения исчезают в течение 1—4 мес. Инфильтрат может распространяться, несмотря на проводимую антибиотикотерапию

Трансбронхиальная аспирация или бронхоскопия для получения образцов мокроты и ткани лёгкого.

Дифференциальная диагностика. Поражение надлежит дифференцировать от прочих пневмоний (бактериальных, микоплазменных, хламидийных, вирусных).

Лечение: Препараты выбора

При лёгком течении — эритромицин по 500 мг внутрь через 6 ч в течение 10—21 сут.

При тяжёлом течении — эритромицин по 1 г в/в через 6 ч или сочетание эритромицина и рифампина (рифампицина) по 300—600 мг через 12 ч внутрь или в/в в течение 3 нед. После снижения температуры тела и устранения острых симптомов продукты можно использовать перорально.

Альтернативные продукты

Сочетание антибиотика из группы тетрациклинов, к примеру вибрамицина, и рифампина (рифампицина). Вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) — в/в в первый день 2 инъекции по 200 мг через 12 ч, на следующий день — по 100 мг 2 р/сут или внутрь 200 мг единоразово, в в последствиидующие дни по 100 мг 2 р/сут. При нарушении функций почек и печени продукт применяют под контролем функционального состояния печени и почек. Возможно развитие фотосенсибилизирующего действия.

Бисептол (котримоксазол), имипенем и производные хинолона

Бисептол по 2—3 таблетки 2—3 р/сут. При лечении необходим периодический общий тест крови

Имипенем по 2 г/сут в/в

Офлоксацин по 400 мг через 12 ч в/в или внутрь

Ципрофлоксацин по 400 мг в/в через 8 ч или по 750 мг внутрь через 12ч.

Другие макролиды (кларитромицин) или азалиды (азитромицин)

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут внутрь

Азитромицин по 500 мг 1 р/сут внутрь.

Лекарственное взаимодействие

Эритромицин повышает содержание в крови теофиллина, карбамазепина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов

Рифампицин снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, глюкокортикоидов, дигоксина, хинидина, пероральных контрацептивов и гипогликемических средств

Гидрокарбонат натрия, антациды, содержащие соли алюминия, висмута, магния, продукты железа, карбамазепин, гидантоины снижают всасывание вибрамицина

Антацидные средства уменьшают всасывание офлоксацина.

Осложнения

Дегидратация

Гипонатриемия

Дыхательная недостаточность, требующая применения ИВЛ

Эндокардит

ДВС

Почечная недостаточность

Кома

Бактериемия или формирование абсцессов у лиц с нарушениями иммунного статуса. Течение и прогноз. Периоди выздоровления варьируют. У некоторых заболевших улучшение начинается быстро: на 3—5 сут температура снижается, полное выздоровление начинается через 6—10 сут. В других случаях болезнь может протекать длительно, несмотря на проводимое лечение. При лечении летальный исход отмечают у 10% заболевших с нормальной функцией иммунной системы, до 80% — при имму-нодефицитах. Частота летальных исходов при госпитальной инфекции — 50%.

Профилактика. Нагревание воды до.60—70 °С, УФО или ионизация Си2+ или Ag2+ убивают легионеллы. Обследование систем кондиционирования (тел.: 085-1902581, 1933001, Институт эпидемиологии и микробиологии имени НФ Гамалеи).

Синонимы

Понтиакская лихорадка

Лихорадка Форта Брэгг

(не надлежит путать с лептоспирозной лихорадкой Форта Брэгг)

Легионеллёз

См. также Пневмония бактериальная, рис. 4—3

МКБ

А48.1 Болезнь легионеров

А48.2 Болезнь легионеров без

пневмонии.

Примечания

Эпидемическая вспышка отмечена в 1976 г. в Филадельфии на съезде ветеранской организации

Американский легион

. Ретроспективный тест сывороток в центре контроля за инфекционными заболеваниями выявил роль возбудителя в развитии многочисленных предшествующих эпидемических вспышек, в т.ч. и гриппоподобных поражений в городе Понтиак (США)

Внелёгочные формы: целлюлит, синусит, панкреатит, пиелонефрит, эндокардит, перикардит, парапроктит. Литература 129: 107—109