Болезнь дивертикулярная кишечника

Наименование: Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника— заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; вероятно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).Частота дивертикулярной заболевания толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота.растёт, достигая 40—50% среди больных 60—80 лет. Преобладающий возраст— 60—80 лет. До 40 лет возникает не часто.

Классификация

Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особостями — меньший диаметр, большое численность изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше

Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще появляются дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них

Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение

кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям

Сосудистая теория. Основная первопричина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения

Теория врождённой предрасположенности

Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты - см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой заболевания кишечника

Возраст старше 40 лет

Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита

Дивертикулит в анамнезе

Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания

Дивертикулёз без клинических проявлений

Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула)

Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особости

Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень не часто, преобладают осложнённые формы, рецидивы в раннем возрасте

Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

Лабораторные исследования

При дивертикулёзе численность лейкоцитов в периферической крови традиционно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

При кровотечении развивается ЖДА

В моче вероятно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника

Данные копрологического исследования, подтверждающие присутствие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия. Специальные исследования

Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе применяют как классическую трёхэтап-ную методику, так и методику одномоментного контрастирования с неотъемлемым исследованием кишки в последствии опорожнения. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (к примеру, гастрографин)

Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24—72 ч в последствии приёма бариевой взвеси внутрь

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните

Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза

Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки

Часто в пределах устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд

В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам в последствиидние спазмированы, раскрываются с трудом

Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула

КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и в пределахкишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография

Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишеч-

ных свищей

Внутривенная урография позволяет установить вероятное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников

Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; вероятно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда

Фис-тулография.

Дифференциальная диагностика

Синдром раздражённой толстой кишки

Рак толстой кишки

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Гемангиоматоз толстой кишки

Ишемический или инфекционный колит

Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения

Различные гинекологические и урологические заболевания

Внематочная беременность.

Лечение:

Режим

При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза вероятно амбулаторное наблюдение и лечение

При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии)

При дивертикулите нужно будет ограничение физической активности.

Диета

Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки

Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола

Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим численностьм зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения

При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении нужно будетсти не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений

При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, продукты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства больных с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект

При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника

При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии

При решении вопроса о нужно будетсти хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания к оперативному лечению:

Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение

Наличие свищей

Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль

Частые обострения хронического дивертикулёза

В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия

Дивертикулёз

Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1—2 мл п/к или в/м, галидор [бенциклан] 0,05 г в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2—4 мл в/м) при болевом синдроме

Калимин (пиридостигмина бромид) по 0,06 1—3 р/сут внутрь или 2—5 мг п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника

Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры

Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах.

Дивертикулит

В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или

производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)

НПВС

Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза.

Альтернативные продукты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины 30%его поколения.

1 Противопоказания

Пиридостигмина бромид — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе

Производные 5-оксихинолина — при повышенной к ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.

Меры предосмотрительности

Следует избегать применения продуктов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК

При приёме метоклопрамида внутрь вероятно появление сонливости, шума в ушах, сухости во рту.

Хирургическое лечение

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

Характера осложнений и распространённости процесса

Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей

Наличия перифокально-го воспаления или перитонита

Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют примерно через 6—12 нед в последствии купирования острого приступа дивертикулита.

Свищи ободочной кишки у больных с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства заболевших самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей

Оперативные вмешательства у заболевших со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

При профузном кровотечении нужно будет производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю

Вопрос о наложении первичного анастомоза надлежит решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние

Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза

Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (традиционно через 2,5—3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки

Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение

Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники

Ирригография, колоноскопия через 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями

При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Осложнения дивертикулёза

Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулёзом. Основные признаки

Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота

При прогрессировании заболевания — увеличение температуры тела, озноб

Анорексия, тошнота, рвота

Диарея или запор

Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани)

При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

Перфорация

При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита

При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы

При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация

Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

Кровотечение

Возникает в 20—25% случаев, не не часто -первое и единственное проявление заболевания

Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня

Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у больных с эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при долгом использовании глюкокортикоидов

Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

Кишечная непроходимость

Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий

кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях— спазм гладкой мускулатуры

Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи

У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные

При формировании внутренних свищей вероятно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки

При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Течение и прогноз

Прогноз при дивертикулярной заболевания кишечника в основной массе случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе

У 33% больных появляются рецидивы воспалительного процесса

В среднем у 20% больных с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, появляются повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с повышенным содержанием растительной клетчатки, а также умение распознавать первые признаки осложнений по субъективным ощущениям.

Синонимы

Дивертикулёз

Дивертикулит

Болезнь дивертикулярная кишечника