Наименование: Беременность эктопическая

Беременность эктопическая

Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации— маточные трубы (98%), реже — яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Частота - 1:200 беременностей.

Этиология

Инфекции органов малого таза. Хронический сальпингит — часто обнаруживают (30—50%) при эктопической беременности

Сужение маточной трубы: врождённые повреждения маточной трубы, доброкачественные опухоли или кисты трубы, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз труб, в пределахтрубные спайки (возникающие вторично при аппендиците или в последствии операций на органах малого таза или брюшной полости), хирургические вмешательства на маточных трубах

Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности

ВМС.

Классификация

Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной

Первичная брюшная беременность (возникает не часто) — имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах

Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона в последствии разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит дона-шивание брюшной беременности до периода родов.

Трубная беременность

Ампулярная трубная беременность (55%)

Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (2%)

Перешеечная трубная беременность (25%)

Фимбриальная трубная беременность (17%).

Яичниковая беременность

Другие формы внематочной беременности

Шеечная

Комбинированная

В рудиментарном роге матки

Внутрисвязочная

В брыжейке матки.

Клиника разрыва трубы

Внезапно появляются резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку

Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания

Падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости

Влагалищное исследование: матка некординально увеличена, мягкая, более подвижная, чем традиционно (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Трубный аборт

Приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния

Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; не не часто из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки

При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Методы исследования

Проба на определение в сыворотке крови В-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев

Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается через 2 дня

При пороговом уровне ХГТ 6 000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед в последствии в последствиидней менструации; этот период беременности

коррелирует с уровнем ХГТ 5 000—6 000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела.

Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии

Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1 500—2 000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности

Следовательно с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4—6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком

Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости

Нормальное содержимое шприца -3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

Лапароскопия и кульдоскопия дают вероятность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных в последствиидствий при недиагностированной эктопической беременности. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (к примеру, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная дециду-альная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас- Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

Дифференциальный диагноз

Перекрут кисты яичника или острый аппендицит

Прерывание маточной беременности

Кровоизлияние в жёлтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника).

Лечение: Хирургическое лечение

Салышнгоовариэктомия до недавнего времени была методом выбора при нормальном состоянии придатков с противоположной стороны и желательной беременности. Однако удаление нормального яичника не оправдано, несмотря на нужно будетсть удаления трубы, в связи с потенциальной вероятностью дальнейшего оплодотворения in vitro, для чего нужно будет максимально вероятное сохранение генеративного потенциала.

Сальпингэктомия — наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу в последствии вскрытия брюшной полости можно начать ауторе.инфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит заболевших из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности.

При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения.

Сальпингостомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому в последствии удаления плодного яйца традиционно не закрывают.

Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз 2-ух концов трубы. Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее.

Оперативная лапароскопия — новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию

Термокоагуляция и рассечение — методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии

Продольная сальпингостомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов — электрокаутера высокой мощности, углеродного (С02) или оптиковолоконного лазера

Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, в последствииоперационного периода и пребывания в стационаре.

Лекарственная терапия

При трубной беременности без разрыва маточной трубы, в последствии неэффективной сальпингостомии — метотрексат (основной продукт).

При брюшной беременности при оставшейся в последствии удаления плода плаценте — метотрексат (дополнительное лечение)

Метотрексат nbsp;— 1 мг/кг в/м через день, чередуя с лейковорином (кальция фолинат) по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50мг/м2 плоскости тела единоразово без прикрытия лейковорина; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз.

Противопоказание — псориаз.

Меры предосмотрительности

Необходимо исследование содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2 р/нед во время лечения и 1 р/нед в течение 1 мес по окончании лечения

Побочные эффекты метотрексата: гепато-, нефро- и нейротоксичность; изъязвление слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея

Возможно возникновение острого кровотечения из места локализации эктопической беременности спустя 1—2 нед в последствии начала терапии метотрексатом; иногда необходима лапаротомия.

Альтернативный продукт — дактиномицин.

Ведение больной. С 4—5 дня в последствииоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, ге-мостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. В течение 5—6 мес в последствии операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Потом рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Осложнения

Кровотечение и гиповолемический шок

Инфицирование

Бесплодие

Острая постгеморрагическая анемия

ДВС.

Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15—20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина обязана знать о нужно будетсти немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 1995 г. составила 3,89:100000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка.

Синонимы

Беременность внематочная

Беременность не-

своеместная

См. также Аппендицит острый, Беременность, Беременность

обычная

МКБ. ООО Эктопическая беременность