Атеросклероз периферических артерий

Наименование: Атеросклероз периферических артерий

Атеросклероз периферических артерий

Атеросклероз периферических артерий— болезнь периферических артерий с хроническим течением. Образуется сег-ментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, традиционно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате появляются неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст— пожилой. Преобладающий пол — мужской (2:1), Факторы риска

Курение

Сахарный диабет

Гиперлипидемия

Артериальная гипертёнзия

Чрезмерное физическое напряжение. Патоморфология

Тромбы в просвете артерии

Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атеро-матозные бляшки внутренней оболочки.

• Клиническая картина

Перемежающаяся хромота

Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации

Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии)

Место прикрепления грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия)

Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол)

От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии)

Паховая складка (бедренная артерия)

Подколенная ямка (подколенная артерия).

Точки пальпации артерий нижней конечности

Бедренная артерия — середина пупартовой связки

Подколенная артерия — подколенная ямка

Задняя большеберцовая артерия — позади медиальной лодыжки

Тыльная артерия сто-

пы— от середины межлодыжечнои линии к первому межпальцевому промежутку.

Классификация облитерирующего атеросклероза

Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км

НА — пациент до, прявления болей может пройти более 200 м

ИБ — пациент до появления болей может пройти меньше 200 м обычным шагом

III — боли появляются в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м

IV — язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

Лабораторные исследования

Время кровотечения

ПТИ

Глюкоза плазмы

Холестерин

Фибриноген

Фибриноген nbsp;В. Специальные исследования

Неинвазивные

Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и в последствии физической нагрузки

Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии

Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту традиционно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0)

У больных с болями в покое ЛПП — меньше 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности

Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (традиционно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета)

Реовазография

Допплеровское дуплексное исследование.

Инвазивные методы

Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения

Артериальная ангиография с цифровой обработкой

Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло или путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), или путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков. Дифференциальный диагноз

Облитерирующий тромбангиит (воспалительное заболевание, чаще развивающееся у молодых курящих мужчин)

Острая артериальная непроходимость

Фиброзно-мы-шечная дисплазия периферических сосудов ( не частое заболевание)

Люмбоишиалгия — результат травмы и/или сдавления спинного мозга или его корешков (традиционно травмы конского хвоста спинного мозга).

Остеоартроз бедренных и коленных суставов.

Лечение:

Режим

В стадии I и ПА стадии режим амбулаторный

На более тяжёлых стадиях — госпитализация для хирургического лечения

Физическая активность: не надлежит допускать нагрузок, вызывающих боль.

Диета № 10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении

нормализация массы тела. Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения — НБ (при быстром прогрессировании), III-IV стадии заболевания.

Малошвазивный метод: артериальная дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера -неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеро-.склеротических бляшек.

Дилатацию проводит врач-ангиолог во время ангиографии. Ангио-графический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза.

Потом баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4—8 атм.

Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3—5% случаев.

Длительность проходимости сосуда в последствии баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший период.

Открытые виды хирургических вмешательств.

Шунтирующие операции: аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренно-подколенное и бедренно-большеберцо-вое шунтирование аутовеной

Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сберегается у 65—80% больных, конечность удаётся спасти в 90% случаев

Основная первопричина смерти в последствии опе-

рации - ИМ. Поэтому до проведения операции у заболевших надлежит выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.

Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий.

t Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции

Хороших результатов можно достичь у заболевших с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у больных, имеющих ЛПП более 0,3

Данная процедура не часто показана больным с сахарным диабетом, т.к. у многих из них происходит аутосимнатжтомия.

Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации заболевшего. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом. Показания к ампутации:

Невероятность проведения реконструкции поражённых сосудов

Обширная гангрена части стопы

Сепсис, особо вызванный газообразующими микроорганизмами

Неспособность к самостоятельному передвижению (даже поcле успешной реваскуляризации).

Лекарственная терапия

Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осмотрительностью использовать при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе коронарных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными и про-тиводиабетическими продуктами.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Гйполипидемические средства (ловастатин, липостабил).

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин).

Андекалин

Ксантинола никотинат по 0,5—1 г 2—3 р/сут в последствии еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной Недостаточности, язвенной заболевания в стадии обострения. Сле-дат с осмотрительностью использовать при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными продуктами.

Никотиновая кислота никошпан.

Антигипоксанты (витамин Е).

Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

Солкосерил

Физиотерапия

Диадинамические токи, диатермия поясничной Области, баротерапия

Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи-Мацеста).

Осложнения

Трофические язвы

Тромбоз сосуда

Гангрена. Лечение к прогноз

Течение варьирует от медленно прогрессирующего с некординальной симптоматикой до быстрого ухудшения, при-

водящего к нужно будетсти хирургического вмешательства

Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% больных в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности

Выживаемость таких заболевших достаточно высока (5-летняя — 73%, 10-летняя — 38%)

Самая частая первопричина смерти — атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Синонимы. Атеросклероз артерий конечностей

Облитерирующий