Наименование: Артрит ревматоианый

Артрит ревматоианый

Ревматоидный артрит (РА)— хроническое воспалительное болезнь неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, в пределахсуставных структур и развитию системных проявлений. В крови больных часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У заболевших с РФ в сыворотке крови (серопозитивных больных — 80%) болезнь протекает несколько иначе, чем у заболевших без РФ (серонегативных больных). У Серопозитивных заболевших возникает большее численность эрозий и внесуставных (системных) проявлений.Частота— 1—3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

Клиническая картина

Поражение суставов — симметричность.

Утренняя скованность.

На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.

Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.

Регионарные особости

Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)

Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов

Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации

Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава

Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.

Поражение в пределахсуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти

Бурситы, особо в области локтевого сустава

Синовиальная киста в пределах сустава (киста Бёйкера)

Амиотрофии

Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций

Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.

Системные проявления

Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (к примеру, в области локтевого отростка, на разгибательной плоскости предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (к примеру, в лёгких). Наблюдают у 20—25% больных

Язвы на коже голеней

Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия

Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень не часто — констриктивный)

Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит ( не часто), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит ( не часто)

Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма продуктов золота, не часто — ревматоидный гломерулонефрит

Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации ( не часто)

Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)

Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти

Лимфаденопатия

Увеличение селезёнки ( не часто)

Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов

Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто появляются переломы

Амилоидоз..

Рентгенологическое исследование суставов

Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления в пределахсуставных отделов кости, эрозии (узурации)

Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы

Регионарные особости: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования

Анемия, увеличение СОЭ, увеличение содержания СРВ коррелируют с активностью РА

Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз

Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения

РФ положителен в 80% случаев

Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно

Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз

Фибромиалгия

Остеоартроз

Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)

Воспаление суставов позвоночника (особо сакроилеит)

Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)

СКВ

Системная склеродермия

Полимиозит

Дерматомиозит

Ревматическая полимиалгия

Васкулит

Краснуха

Гепатит В

Онкологические заболевания

Саркоидоз.

Лечение:

Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией или глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим

Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав

Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.

Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу продукта применяют не меньше 7 дней. При отсутствии эффекта продукт заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.

Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты

Ибупрофен nbsp;0,8 г 3—4 р/сут

Напроксен 500—750 мг 2 р/сут (утром и вечером).

Производные арилуксусной кислоты

Диклофенак-натрий (орто-фен) 25—50 мг 3 р/сут

Вольтарен-ретард 100 мг 1—2 р/сут.

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин 25—50 мг 3 р/сут

Метиндол-ретард 75мг 1—2 р/сут

Сулиндак 200мг 2 р/сут.

Производные эноликовых кислот

Пироксикам 10—20 мг 2 р/сут

Мелоксикам 7,5 мг/сут.

Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг

3 р/сут.

Меры предосмотрительности

Не надлежит сочетать 2—3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов

Необходимо контролировать состав периферической крови, тест мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно

Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:

Мелоксикам (мовалис)

Сайтотек (мизопро-стол) 100—200 мкг 2—4 р/сут

Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, к примеру ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции надлежит проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща

Артрит ревматоианый противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава

Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу продуктов, в средние по величине — 50%, в мелкие — 25% дозы)

Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1—5 нед)

Гидрокортизон гемисукцинат 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия

Соли золота используют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6—8 нед

Кризанол в/м: пробная инъекция — 17 мг, лечебная доза — 34 мг/нед, поддерживающая доза — 34 мг в 2—3 нед (не реже)

Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я

инъекции— по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции — по 20мг, с 7-й — по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта — поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин 6 мг/сут в 1—2 приёма внутрь во время еды.

Побочные эффекты продуктов золота и меры предосмотрительности

Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов надлежит отменить продукт, потом возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные продукты

Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5—10 в поле зрения продукт нужно будет отменить и назначить преднизолон в дозе 30—40 мг/сут

Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении продукт надлежит отменить.

Иммунодепрессанты используют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3—4 нед

Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3—6 мес

Азатиоприн 50—1.50 мг/сут

Хлорамбуцил (хлорбутин) 2—5 мг/сут

Циклофосфамид (циклофосфан) 100—150 мг/сут

Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.

Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, вероятно увеличение до 750 мг/сут. Курс лечения — 6—9 мес, из них не меньше 8 нед продукт.надлежит принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес продукт отменяют. Необходимо регулярно проводить общие тесты крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии продукт отменяют.

Сульфаниламидные производные — при РА без системных проявлений

Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед — 1 г/сут, 2 нед - 1,5 г/сут, с 3 нед — 2 г/сут. Эффект развивается через 4—6 мес

Салазопиридазин nbsp;— схема назначения аналогична сульфасалазину..,

Аминохинол новые производные используют при низкой активности РА, в других случаях — только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6—12 мес

Хлорохин 0,25 г/сут

Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2—3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения — традиционно 6 мес.

Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды

Местная терапия

Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5—10 мг) каждый день как дополнение к НПВС и базисным продуктам до развития эффекта базисной терапии

Ежедневный приём больших доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не мешает прогрессированию заболевания

Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном — ревматоид-ный васкулит.

Лечение ревматоидиого васкулита

Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут каждый день в течение 9—12 мес в сочетании с преднизолбном 40—60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг на протяжении 6 мес, в в последствиидующем возможен приём через день

Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан)

5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед— трижды, потом 1 р/3 нед — дважды, потом 1 р/4 нед — трижды

Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд или по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения в пределахсуставных тканей

Инфильтрация в пределахсуставных тканей 0,25—0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами

Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)

Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия

Лечебная гимнастика

Физиотерапия показана при умеренной активности

Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах — аппликации грязей или нафталана.

Лекарственное взаимодействие

Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС

Все НПВС повышают вероятность кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты

Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств

НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ

НПВС, особо индометацин и диклофенак, повышают концентрацию продуктов лития в плазме крови

Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических

Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул продукта в плазме крови

Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение

Ранняя синовэктомия

Реконструктивные операции

Артропластика.

Беременность улучшает течение РА; однако в последствии родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов использовать нежелательно (в I триместре— риск тератогенного эффекта, перед родами — угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны.

См. также Артрит ювенильный хронический,

Карбоксиэстераза 1

в Недостаточность ферментов

Сокращения

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

МКБ

М05 Серопозитивный ревматоидный артрит

М05.0 Синдром Фелти

М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0

)

М05.2+ Ревматоидный васкулит

М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты

М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый

М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629—636