Наименование: Анемии апластические

Анемии апластические

Апластические анемии— группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация

Врождённые (анемия Фанкдни)

Приобретённые (результат воздействия химических [бензол], лекарственных [тетрациклин, сульфаниламиды], инфекционных [вирус гепатита В) агентов и ионизирующего излучения)

Идиопатические (причина заболевания неясна).

Этиология

Приобретённые анемии

Беременность

Инфекции (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная, парвовирусная, грипп)

Лимфопролиферативные нарушения (тимо-ма, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)

Пароксизмаль-

ная ночная гемоглобинурия

Ионизирующее излучение

Токсины и химические вещества

ЛС, к примеру цитостатики, продукты золота, НПВС, противосудорожные продукты, антибиотики

Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не меньше 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р)

Группа А (тип 1 анемии Фанкони,

227650, 20ql3.2-ql3.3, повреждения геновFA1, FA, F, р)

Группа В (тип 2,

227660, дефект гена FA2, р)

Группа С (тип 3,

227645, 9q22.3, дефект гена FACC, р)

Группа D (тип 4,

227646, дефект гена FA4, р).

Клиническая картина

Характерные черты апластических анемий

Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела)

Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении)

Крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией

Анемия Фанкони. Существует 2 типа

Классический (тип I)

Низкий рост

Микроцефалия

Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)

Аномалии почек и сердца

Гипоспадия

Гиперпигментация кожи

Глухота

Тип 2 характеризуется присутствием малых аномалий развития.

Лабораторные исследования

Приобретённая анемия:

Панци-топения

Нормохромные эритроциты

Удлинённое время кровотечения

Выраженное снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия)

Повышение уровня сывороточного железа (вследствие ге-мотрансфузий)

Нормальные показатели ОЖСС

Концентрация эри-тропоэтина сыворотки традиционно увеличена пропорционально степени анемии

Нарушение показателей функций печени

Анемия Фанкони:

Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)

Повышение содержания HbF

Отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста

Характерны ломкость хромосом, повреждения репарации, высокая восприимчивость хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.

Пункция костного мозга

Увеличенные запасы железа

Уменьшено число клеток

Уменьшение количества мегакариоцитов

Уменьшение количества миелоцитов

Уменьшение количества эритроидных предшественников

Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

Специальные исследования

КТ области тимуса при подозрении на тимому

Рентгенологическое исследование костей предплечья (вероятно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия)

УЗИ почек. Дифференциальный диагноз

Гипопластическая анемия (в т.ч. транзиторная эритробластопения у малышей)

Миелодиспластический синдром

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Острый лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз

СКВ

Диссеминированная инфекция

Гиперспленизм

Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.

Лечение:

Тактика ведения

Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения вероятного инфицирования

Исключение причинных факторов

Исследование Аг системы HLA заболевших и членов их семей.

Хирургическое лечение

Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особо в

возрасте до 30 лет— метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора)

Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения

Тимэктомия при тимоме. Консервативное лечение

Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга.

Антитимоцитарный глобулин (тимоглобулин). Для выявления повышенной чувствительности сначала нужно будет проведение кожной пробы а Препарат выбора для лечения больных пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга

Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения

Необходимую дозу продукта растворяют в 500 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в капельно в течение 4—6 ч

Развитие анафилактической реакции — абсолютное показание к прекращению применения продукта.

Циклоспорин (почти настолько же эффективен, как тимоглобулин)

Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из сосредоточения циклоспорина в крови, определяемой каждый день

При отсутствии эффекта в течение 120 дней продукт отменяют.

Метилпреднизолон nbsp;— по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день

лечения, по 1 мг/кг— с 15 по 21 день.

Колониестимулирующие факторы (лейкомакс) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина

Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества грану-лоцитов более 1 000/мкл

При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

Поддерживающая терапия

Оксигенотерапия

Санация полости рта

Переливание компонентов крови (назначать с осмотрительностью!)

Андрогены не часто эффективны.

Осложнения терапии

Геморрагический синдром

Инфекционные осложнения

Гемосидероз при переливании крови

Сердечная недостаточность

Почечная недостаточность

Токсический гепатит

Анафилактический шок (при использовании антитимоцитарного глобулина)

Развитие острого лейкоза.

Течение и прогноз

Приобретённая анемия. 80% больных при отсутствии трансплантации костного мозга погибают в течение 3 мес от начала заболевания. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний продуктов крови (в особости от родственников)

Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.

Синонимы

Для приобретённых апластических анемий — анемия гипопластическая

Для анемии Фанкони — синдром Фанкони. См. также Агранулоцитоз, Агранулоцитоз наследственный, Анемия, Анемия гипопластическая, Гемоглобинурия пароксизмальная ночная (nl), Лейкоз волосатоклеточный (nl), Синдром миелодис-пластический

МКБ

D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)

D61 Другие апластические анемии М1М

227650 Анемия Фанкони, тип 1

227660 Анемия Фанкони, тип 2

227645 Анемия Фанкони, тип 3

227646 Анемия Фанкони, тип 4 Примечания

Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими

аномалиями, что облегчает диагностику

Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики нужно будет исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга властными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови -синдром Эванса)

Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.