Наименование: Амилоидоз

Амилоидоз

Амилоидоз в основной массе случаев— системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не меньше 1:50000 (в основном возникает в последствии 60 лет).

Классификация

Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной заболевания, моноклональной гипергамма-глобулинемии, заболевания Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях

Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (к примеру, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка

Семейный (идиопатический). Обычно — врождённая ферментопатия ®. Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, к примеру амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — болезнь неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)

Старческий

Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа. Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты

Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)

См. также п2. Факторы риска

Заболевания с поражением клонов плазматических клеток

Хронические воспалительные заболевания

Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)

Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, но не удаляемого при гемодиализе.

Патоморфология

Отложения амилоида в тканях

После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету

Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.

Клиническая картина. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, продолжительности заболевания, присутствия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

Амилоидоз пищевода традиционно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.

Амилоидоз желудка традиционно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области в последствии еды, диспепсические расстройства.

Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и традиционно его выявляют во время операции.

Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Не не часто обнаруживаются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже появляются боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.

Амилоидоз поджелудочной железы традиционно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.

Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев

Больные долго не предъявляют каких-или жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (к примеру, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют заболевших обратиться к врачу

Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому

Отёки традиционно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.

Поражение других органов и систем

Макроглоссия (при миеломной заболевания)

Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала

Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, не часто гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)

Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения

Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей

Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особо в пределах глаз), отёки

Деменция.

Лабораторные исследования

В крови анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания появляются гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При пораже-

нии печени— гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, увеличение активности ЩФ

Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз

Оценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты

При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида

При вторичном амилоидозе надлежит обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний

Копрологичес-кое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследования

Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)

Рентгенологическое исследование:

Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании заболевшего в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе

Амилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка

Амилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику

Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны

Биопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностика

При поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)

Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)

Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)

Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)

ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз)

Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)

Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)

Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга).

Лечение:

Общие принципы

Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)

Больным амилоидозом показан длительный (1,5—2 года) приём сырой печени (по 100—120 г/сут)

Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН

Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью

При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), в последствии излечения которого не не часто исчезают и симптомы амилоидоза

Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от традиционного гемодиализа) В2-микрогло-булин

При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)

В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки. Лекарственная терапия

При первичном амилоидозе

В начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно

Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.

При вторичном амилоидозе

Специфическое лечение основного заболевания

Такрин — при деменции слабой или средней степени при заболевания Альцхаймера.

При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2—3 р/сут).

Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.

Противопоказания. Хлорохин— тяжёлые заболевания сердца,диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения

кроветворения.

Меры предосмотрительности

Колхицин при долгом приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому нужно будет периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, увеличение температуры тела) надлежит обратиться к лечащему врачу.

Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие.

При долгом приёме хлорохина вероятно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена продукта), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих тестов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (к примеру, салицилатами, глюкокортикоидами) вероятно развитие более выраженного поражения кожи.

Следует с осмотрительностью назначать продукты наперстянки из-за риска развития аритмий.

Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осмотрительностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.

Хирургическое лечение

Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме

При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. Наблюдение

Первичный амилоидоз:

Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения

Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии

Вторичный и диализный амилоидоз:

Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза

Периодический контроль функций почек.

Осложнения

Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия

Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника

При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет

Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы

Печёночная недостаточность (7% случаев)

Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.

Течение и прогноз

Первичный амилоидоз:

Прогноз определяется основным заболеванием

После развития ХПН пациенты традиционно живут меньше года

После развития сердечной недостаточности пациенты традиционно живут в пределах 4 мес

Средняя выживаемость — 12—14 мес. Женщины часто живут дольше

Вторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется вероятностью лечения основного заболевания

Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен

Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

МКБ

Е85 Амилоидоз

Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии

Е85.1 Невротический наследственный

семейный амилоидоз

Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый

МШ

104760: Амилоидоз церебральный сосудистый

104770: Дефект сывороточного компонента амилоида

105120 Амилоидоз V

105150 Амилоидоз VI

105200 Амилоидоз VI11

105210 Амилоидоз VII

105250: Амилоидоз IX

107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I

176300 Амилоидозы I-IV

204870 Амилоидоз роговицы