Наименование: Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга— отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; вероятно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (на протяжении нескольких дней или недель). Этиология и патогенез

Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), не часто развивается при цистицеркозе мозга.

2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный

Контактный

Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке

Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости

Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах

Гематогеный (результат бактериемии)

Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)

Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте первопричина абсцессов (в последствии отогенных абсцессов)

Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС

Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев.

Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции.

Клиническая картина

На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.

Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).

Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)

Упорная диффузная головная боль — усиливается в последствии напряжения, часто имеет пульсирующий характер

Ригидность затылочных мышц

Симптом Кёрнига -возникает часто

Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)

Общая кожная гиперестезия и высокая восприимчивость к световым и звуковым раздражителям.

Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.

Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в следствии повышается ВЧД)

Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера

Тошнота и рвота на высоте головной боли

Головокружение

Брадикардия

Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна).

К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4—6 нед) общеинфекционные симптомы традиционно стихают, и состояние заболевшего улучшается. В дальнейшем сохраняются:

Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная некординально

Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия.

Диагностика

КТ или МРТ наиболее информативны (большинство больных получают лечение без бактериологического диагноза)

Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются меньше чем в 10% случаев

Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)

Анализ периферической крови — численность лейкоцитов может быть нормальным или некординально повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ

Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса

Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому.

Лечение:

Тактика ведения.

Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения— консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4—5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).

Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При нужно будетсти процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с в последствиидующим введением антибактериальных продуктов считают единственным методом лечения.

Трепанацию черепа используют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию нужно будет дополнять массивными дозами антибиотиков.

Противопоказания к хирургическому лечению

Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)

Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)

Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные в последствииоперационные осложнения).

Консервативное лечение

Антибактериальная терапия. Курс — 6—8 нед.

Антибиотики и другие противомикробные средства надлежит назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)

При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпе-нициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в через 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis

3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, потом по 7,5 мг/кг через через 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особо эффективен против анаэробных микроорганизмов

Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.

При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, в последствииоперационных абсцессах[осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (к примеру, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через через 6 ч; при непереносимости продуктов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.

Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины 30%его поколения (к примеру, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в основной массе случаев нечувствителен к продуктам пеницилли-нового ряда).

У больных с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфа-зин) 2—6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25—50 мг/сут.

Поддерживающая терапия (по показаниям)

Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осмотрительно при отёке мозга!)

Дифенин 300—500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог

При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25—0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в через 4 ч.

Меры предосмотрительности

Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)

При ХПН дозу продуктов пенициллина надлежит снизить

Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови

Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о вероятности развития дефицита фолиевой кислоты; при нужно будетсти назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5—15 мл/сут.

Осложнения

Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)

Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство

Осложнения со стороны операционной раны

Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении).

Течение и прогноз

При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность меньше 20%, при множественных абсцессах -25%. При отсутствии лечения в основной массе случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20—30%

При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость

Смерть начинается от прорыва гноя (или в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, или в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга

У части заболевших в последствии операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения

После операции нужно будет контрольное обследование — КТ или МРТ.

См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальныйМКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма Примечания

Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (к примеру, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)

Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, присутствие гноя в СМЖ при пункции. Не не часто заканчивается летальным исходом.