Наименование: Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз— гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне не часто могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, традиционно возникающее у женщин детородного возраста.Частота. В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет - 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте в последствии воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

Этиология и патогенез

Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в всевозможные органы

Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1% в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения

иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

Эндометриоз половых органов

Внутренний Эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

1 степень — прорастание на глубину 1 см

2 степень — прорастание в миометрии

3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Наружный Эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на плоскости одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или в пределахтрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или в пределахтрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, в последствииоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Клиническая картина. Во всех случаях женского бесплодия, особо сопровождающегося дисменореей и диспареунией, нужно будет исключить эндометриоз.

У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

Эндометриоидная опухоль яичника

Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

Бесплодие (10—30%). Причины

Эндометриомы, локализованные в пределах маточных труб и яичников, секретирующие значительное численность простагландинов

Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

При эндометриозе не не часто возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В в последствиидующем происходят микроперфорации камер и в процесс

вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза— появляются тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или в последствии их окончания.

Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

Диагностика

Обследование органов малого таза

Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на плоскости яичника, потом постепенно увеличиваются в объемах с образованием кист диаметром 2—3 см, сливающихся между собой, — появляются полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особо с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

Матка часто бывает фиксирована кзади

Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза

Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах появляются циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия появляются децидуальные изменения.

Дифференциальный диагноз— острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.

Лечение:

Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность начинается у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

Агонисты гонадолиберина. При долгом приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.

Нафарелин ацетат 400 мкг/сут интраназально утром и вечером по 200 мкг. Если в последствии 2 мес лечения гормонального угнетения менструаций не происходит, можно повысить дозу до 800 мкг/сут.

Лейпролида ацетат 0,5—1,0 мг/сут или 3,75—7,5 мг/мес.

Госерелина ацетат в виде депо-инъекций 3,6 мг л/к через

28 дней в течение 6 мес.

Поддерживающее лечение

После 6—9 мес лечения вероятно наступление желаемой беременности. При её отсутствии

надлежит продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с повышенным содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия Кальций (продукты кальция) в дозе 1000—1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии. Альтернативные продукты

Даназол 400—800 мг/сут в течение 6—9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.

Медроксипрогестерона ацетат по 100—200 мг/мес в течение 6—9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.

Пероральные контрацептивы с повышенным содержанием прогестинов (1—3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности — в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение продуктов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.

НПВС — при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

Меры предосмотрительности

При использовании агонистов гонадолиберина вследствие гипоэстрогенемии вероятно увеличение выведения из организма ионов кальция

Вследствие гипоэстрогенемии появляются также симптомы, характерные для менопаузы (к примеру, приливы жара, снижение либидо, атрофический вагинит)

Сексуально активным женщинам при лечении агонистами гонадолиберина рекомендовано применение контрацепции, т.к. у них даже в последствии угнетения менструаций может возникнуть овуляция

Побочные эффекты даназола обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния, а также андрогенными свойствами продукта (вызывает прибавку массы тела, акне, сальность кожи, огрубение голоса, рост волос на лице).

Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов

Щадящее хирургическое лечение — иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника

Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим малышей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После меньше радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особо влагалища, и преждевременного старения ССС.

Осложнения

Бесплодие

Хронический болевой синдром тазовой области.

Беременность

У 30—40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15—20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии

После лечения пероральными контрацептивами беременность начинается у 25—50% женщин

После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.

Синоним. Гетеротопия эндометриоидная См. также Аппендицит острый, Беременность эктопическая МКБ

N80 Эндометриоз

N80.0 Эндометриоз матки

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины