Наименование: Холецистит хронический

Холецистит хронический

Хронический холецистит— хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной присутствием в его просвете камней.Частота - см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология

Жёлчные камни — 90—95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока — панкреатит

Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства больных, сильно похудевших за короткий промежуток времени

Бескаменный холецистит — 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря

Бактерии традиционно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (к примеру, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии

Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока традиционно связаны с холангитом и панкреатитом

Ишемия может быть причиной у заболевших с сахарным диабетом, но наблюдают не часто.

Факторы риска

Операции на сердце

Травма живота

Паразитарная инвазия жёлчных протоков

Жёлчные камни

Быстрое поху-дание

Длительное парентеральное питание

Беременность. Патоморфология

Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря

Инфильтрация воспалительными клетками.

Клиническая картина и классификация

Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной заболевания. Может длиться неопределённо долго.

Диспептическая хроническая форма

Чувство тяжести в эпигастральной области

Изжога

Метеоризм

Неустойчивый стул

Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

Болевая хроническая форма

Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки

Слабость, недомогание, раздражительность.

Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

Тошнота, рвота.

Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи

Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка

Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья

Симптом Ортнера — болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги

Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

Прочие формы

Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС

Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной заболевания с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования

Общий тест крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ

Общий тест мочи — положительная реакция на билирубин

Биохимический тест крови -увеличение сосредоточения билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина

Пузырная жёлчь

Калькулёзный холецистит — увеличение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение сосредоточения холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое численность кристаллов холестерина, били-

рубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое численность лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, увеличение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение сосредоточения липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования

Рентгенологическое исследование

20% жёлчных камней рентгенонегативны

При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии вероятно обнаружение газа в жёлчных протоках

Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря

УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), в пределах него — жидкость

Пероральная холе-цистография

Применяют для диагностики жёлчных камней у больных без желтухи

Противопоказана больным с острым холециститом

Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени

КТ

Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ

Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков

Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы

Лапароскопия

Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе в последствии проведения меньше инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз

Гепатит

Панкреатит

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ИБС

Рак жёлчного пузыря

Пневмония

Острый аппендицит

Мочекаменная болезнь.

Лечение:

Режим

Амбулаторный для больных с невыраженной симптоматикой

Стационарный для больных с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.

Диета— стол № 5 по Певзнеру

Малокалорийная пища, содержащая большое.численность растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное численность белков и жиров, преимущественно растительного происхождения

Кратность приёма пищи — 5—6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2—3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, потом увеличение дозы на 250мг/сут до 13—15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

Антибиотики

Ампициллин 4—6 г/сут

Цефазолин 2—4 г/сут

Гентамицин 3—5 мг/кг/сут

Клиндамицин nbsp;1,8—2,7 г/сут. Хирургическое лечение

Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Лапароскопические операции

Холецистостомия

Холецистэктомия

Открытые операции

Холецистостомия

Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы

Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части больных, т.к. высока частота рецидивов

Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода

Экстракорпо-

ральная литотрипсия ударной волной— роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

Осложнения

Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита

Холангит

Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза

Вторичный билиарный цирроз печени

Панкреатит

Непроходимость кишечника, стимулированная жёлчными камнями

Абсцесс печени

Жёлчно-тонкокишечный свищ

Рак жёлчного пузыря.

Течение и прогноз

Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом

Жёлчные камни традиционно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3—6 мес в последствии первого эпизода

После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных

протоках.

Особенности холецистита у пожилых

Диагностика затруднена

Больший риск развития осложнений

Более высокий уровень смертности в последствии холецистэктомии.

См. также Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый МКБ

К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом

К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом

К81 Холецистит

К81.8 Другие формы холецистита