Наименование: Туберкулёз

Туберкулёз

Туберкулёз— инфекционное заболевание, вызываемое мико-бактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

Этиология

Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев; был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Один из более чем 30 представителей рода Mycobacterium. M. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость

М. bovis — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, заболевшего туберкулёзным маститом

Известны редкие случаи туберкулёза у людей в Африке, вызываемые М. africanum — облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами

М. avium и множество других микобактерий вызывают меньше распространённые заболевания человека — микобактериозы.

Факторы риска

Плохие социально-бытовые условия

Иммуносуп-рессия (в особости при СПИДе), в т.ч. длительная терапия повышенными дозами глюкокортикоидов

Тесный контакт с больным туберкулёзом

Лимфогранулематоз

Лимфомы

Сахарный диабет

ХПН

Голодание.

Микробиология. Микобактерий относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по ЦплкгНильсену). Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. М. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель традиционно присутствует в малых количествах, и нужно будет длительное изучение окрашенных продуктов (100 полей). Микобактерии туберкулёза— тонкие, прямые или некординально изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1—10 мкм, шириной 0.2—0,6 мкм. гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, располагаются в мазке парами или группами. При окраске флюоресцентным красителем аурамином-ро-дамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цйлю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000-кратном увеличении. Рост культур М. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его восприимчивость к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна-Йенсена) отмечают через 4—8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1—2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считают излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.

Эпидемиология

Определяющий фактор — 30%я часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза; ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулёза (предположительно ещё столько же — туберкулёзом без бактериовыделения). 60% случаев приходится на развивающиеся страны. 3—4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза, что составляет в пределах 6% от всех смертных случаев во всём мире

В России заболеваемость туберкулёзом снижалась с 50-х гг. XX века до 1991 г. (34:100 000 населения). За 1991—96 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 97,4%, достигнув 67,5:100000 населения, смертность — на 97,4%, достигнув 17,0:100 000 (уровень 1977 г.). Заболеваемость туберкулёзом малышей в России за 5 лет возросла более, чем на 60%. Ежегодный прирост заболеваемости — 4%

С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких заболевших

М. tuberculosis передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём (возможны, но редки алимен-тарный, перкутанный и вертикальный пути заражения). Каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10—15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25—50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются М. tuberculosis. Заразиться туберкулёзом — не значит заболеть. Только 5—15% инфицированных заболевает, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза

Заражение туберкулёзом, вызванным М. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом

Очаг туберкулёзной инфекции — место жительства заболевшего туберкулёзом с бактериовыделением. Патогенез

Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, не часто распознаваемую клинически

Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. М. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами

Если распространение возбудителя не ограничено лимфатическими узлами, то микобактерий через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В основной массе случаев участки отсева туберкулёзной инфекции, так же как и повреждения лёгкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они — потенциальный источник поздней реактивации туберкулёза в течение всей жизни заболевшего. Диссеминация может привести к мили-арному туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с повышенным риском тяжёлого заболевания и летального исхода, особо у младенцев и малышей младшего возраста

В течение 2—8 нед в последствии первичного инфицирования, пока микобактерий продолжают размножаться внут-риклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т-лим-фоцитами гипервосприимчивость замедленного типа

Иммунокомпе-тентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, к примеру ИЛ и лим-фокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а потом — в гистиоцитарные клетки, позднее организуемые в гранулёмы

Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не меньше дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом

Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона

Развитие туберкулёза у лиц без предшествующего первичного ин-фицирования маловероятно. У некоторых людей туберкулёз развивается в течение нескольких недель в последствии первичной инфекции, но чаще всего микобактерии латентно персистируют в организме до того момента, когда происходит их экспоненциальное размножение, приводящее к развитию заболевания

Иммунитет может быть сформирован при вакцинации БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG) или при заражении другой разновидностью микобактерии. Патоморфология. Гранулематозный процесс с очагами казеозного распада, окружёнными эпителиоидными макрофагами и гигантскими клетками Лангханса, находящимися в окружении лимфоцитов. Классификация туберкулёза, используемая в России

Туберкулёзная интоксикация у малышей и подростков

Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК)

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)

Диссеминированный туберкулёз

Милиарный туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Казеозная пневмония

Туберкулёма лёгких

Кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирро-тический туберкулёз лёгких

Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)

Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберку-лёз)

Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС

Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз мочевых, половых органов

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Туберкулёз глаза

Туберкулёз прочих органов. Примечание к классификации. Классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах — по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения или рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также присутствия или отсутствия М. tuberculosis в материале — БК(+) или БК(-).

Клиническая картина

Первичный туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7—10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ-1.

Характерные признаки

Лимфотропность

Несовершенство иммунного ответа

Параспецифические и обширные пери-фокальные реакции

Склонность к генерализации процесса, а в в последствиидующем (при формировании иммунитета) -вероятность самоизлечения.

Клинические формы

Туберкулёзная интоксикация у малышей

и подростков

ТВГЛУ

ПТК.

Клиническая картина

Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений

Неспецифический пневмонит традиционно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких

Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов.

Осложнения

Сдавление органов средостения гиперплази-рованными лимфатическими узлами

Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага.

Исходы

Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком.

Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерии в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза.

Характерные признаки

Симметричность процесса по локализации (традиционно преимущественно в верхних отделах лёгких)

Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить Диссеминированный процесс).

Течение

Острый Диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму — милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели заболевшего в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка).

— Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2—6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы

Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомега-лией

В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка)

Гематоген ые отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (вероятно поражение мозговых оболочек).

— Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на мягких рентгенограммах.— Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и  не часто содержит микобактерии).— Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия,связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния заболевшего милиарным туберкулёзом туберкулиновая гипервосприимчивость восстанавливается.— Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз.— Биопсия костного мозга положительна у 2/3 заболевших.

Подострый и хронический Диссеминированный туберкулёз — следствие повторного поступления в кровь микобактерии из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом.

— Подострый Диссеминированный туберкулёз— штампованные или очковые каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких.— Хронический Диссеминированный туберкулёз— старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы — одышка и прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность.

Вторичный туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с М. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста.

Характерные признаки

Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов

Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты)

Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно-сердечной недостаточностью

Наличие очагов-отсевов, появляющихся вслед за основным поражением (этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей).

Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении

Хрипы над верхушками, усиливающиеся в последствии покашливания

Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн)

Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких.

Течение и прогноз

Начало заболевания протекает скрыто

Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель

При естественном развитии процесса у трети больных отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений

В процессе прогрессирова-ния поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство не-кротизированного материала с творожистыми массами, в последствиидние могут быть частично разжижены

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн — полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых заболевших процесс может захватывать сегмент или долю

Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиаль-ного лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз)

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру — типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху

При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани

В среднем 60% нелеченых больных умирают в течение 2,5 лет.

Очаговый туберкулёз лёгких — малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом.

Инфильтративный туберкулёз лёгких — самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся присутствием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате или протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают в последствиидовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с в последствиидующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо-или энергические, см. ниже). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами.

Туберкулёма лёгкого — относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто — результат инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с повышенным уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого).

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется присутствием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделе-нием. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до 2-ух лет, в течение этого периода она или излечивается (включая резекцию лёгкого), или прогрессирует до фиброз-но-кавернозного туберкулёза, или осложняется (аспергил-лома)

Осложнения -лёгочное кровотечение, особо при прогрессировании туберкулёза (присутствие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из т.н. аневризм Расмуссена; другая первопричина кровотечения — развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких — наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны присутствие толстостенных, не не часто деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно-сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции

и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный.

Цирротический туберкулёз лёгких — конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких заболевших проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём.

Внелёгочныи туберкулёз

Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов.

Аллергический плеврит — параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы.

Перифокальный плеврит — поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом.

+ Туберкулёзный плеврит— гематогенное или лимфоген-ное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого 30%его пациента). Нелеченый противотуберкулёзными продуктами туберкулёзный плеврит традиционно самопроизвольно затихает, но у 2/3 заболевших в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких.— Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, не не часто массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом.— Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии.— Исследование плевральной жидкости. Выпот носит характер экссудата. В плевральной жидкости традиционно преобладают лимфоциты, клетки мезотелия обнаруживают не часто. Примечание. Плевральная пункция необходима как в диагностических, так и лечебных целях. Если жидкость быстро не эвакуировать, то наблюдают выпадение фибрина с формированием спаек. Откачивание жидкости досуха неоправдано, поскольку велик риск ранения лёгкого. Потребность в хирургической декортикации возникает не часто.— Пункционная биопсия париетальной плевры позволяет обнаружить гранулёмы.— Туберкулинодиагностика (см. ниже). Кожная туберкулиновая проба отрицательна у трети больных, поскольку плеврит часто развивается прежде, чем развивается гипервосприимчивость к туберкулину.

Туберкулёзный перикардит иногда сочетается с плевритом и может быть признаком генерализации процесса. Обычно перикард обсеменён микобактериями из поражённого лимфатического узла, т.е. лимфогенно

Характерные признаки — лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит

Диагностика туберкулёзного перикардита часто трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у заболевших с запущенными формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Он возникает вследствие попадания микобактерии на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, потом происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония -основной признак туберкулёзного ларингита.

Туберкулёз бронхов традиционно приводит к поражению части лёгкого. Характерные признаки — кашель и некординальное кровохарканье. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов традиционно очень заразны. В то же время эти процессы быстро реагируют на химиотерапию, и тогда прогноз для заболевшего, как правило, благоприятен.

Туберкулёз лимфатических узлов (скрофула). Термином скрофула принято обозначать хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Поражаться могут любые группы шейных лимфатических узлов, но передний шейный треугольник тотчас под нижней челюстью -излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы имеют резиноподобную консистенцию и безболезненны. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление наблюдают не часто. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел должен быть исследован как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу в последствии неё нужно будет начать химиотерапию, позволяющую избежать образования в последствииоперационного свища в месте проведения этой операции. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются туберкулёзом реже, их поражение составляет примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов. Примечание. У малышей поражение лимфатических узлов могут вызывать такие микобактерии, как М. scrofulaceum и М. in-tracellulare. Процесс развивается традиционно в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Часто бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый лимфатический узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам и при нужно будетсти узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит в последствии периода полового созревания.

Туберкулёз костей и суставов — не не частое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного

процесса за пределы позвонка. Болезнь Пдтта (туберкулёзный спондилит, туберкулёз позвоночника) поражает среднюю его часть. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней плоскости тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза с образованием горба (gibbus). Может возникать параплегия. При отсутствии неврологических нарушений болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя не не часто необходима хирургическая коррекция. В случае риска развития парапареза бывает необходима срочная ортопедическая консультация. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, и если они не достигают больших размеров. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников— новых абсцессов, удалённых от основного очага. М. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица. Туберкулёз суставов чаще всего поражает крупные суставы — бедренный и коленный. Данный тип хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит наблюдают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберкулёзным артритом. Не не часто в общей практике диагностической загадкой бывают ту-беркулёзно-аллергические синовиты и артриты как параспецифическая реакция синовиальной оболочки сустава на отдалённые скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Урогенитальный туберкулёз может поражать любой отдел мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин, и чаще всего имеет гематогенную природу. Симптомы могут быть подострыми, хроническими, атипичными. Чаще всего окончательный диагноз выставляют при положительном результате бактериологического исследования мочи.

Туберкулёз почек проявляется вначале пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования мочи. При прогрессировании заболевания в почках образуются каверны. Заключительной стадией может быть пионефроз. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. При проведении адекватной химиотерапии в нефрэктомии чаще всего нет нужно будетсти.

Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря — традиционно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников.

Туберкулёз мужских половых органов — следствие гематогенного туберкулёза или осложнение туберкулёза почек и мочевыводящих путей. Чаще возникает поражение простаты, семенных пузырьков и придатков яичек. Процесс начинается с туберкулёзного эпидидимита с в последствиидующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. Туберкулёзный простатит и эпидидимит характеризуются безболезненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объективном исследовании. В основной массе случаев для радикального излечения туберкулёзного эпидидимита необходима эпидидимэктомия.

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде: туберкулёза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит), распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки, туберкулёза наружных половых органов. У заболевших женщин нарушен менструальный цикл, развивается первичное или вторичное бесплодие. Характерны боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся в период месячных. Лечение консервативное и хирургическое.

Туберкулёзный менингит — поражение микобактериями туберкулёза мозговых оболочек. Мозговые оболочки поражаются микобактериями в период развития первичной туберкулёзной инфекции. В настоящее время эту клиническую форму наиболее часто наблюдают у малышей младшего возраста, однако поздняя реактивация очага в мозговых оболочках может стать причиной туберкулёзного менингита у взрослых, не имеющих признаков туберкулёза лёгких. Клиническая картина менингита туберкулёзной этиологии не имеет специфических признаков. Она проявляется менингеальны-ми знаками, но могут быть признаки поражения черепных нервов, что отражает базилярное распространение инфекции. Решающее значение в диагностике играет поясничная пункция — жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутная жидкость свидетельствует о гнойном менингите), цитоз СМЖ составляет 100—600 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты (в норме — до 3—5 лимфоцитов в 1 мкл), повышено содержание белка до 6—10 г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В полученной СМЖ через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают микобактерий. При интерпретации данных исследований СМЖ ведущее место занимает типичный для туберкулёзного менингита синдром белково-клеточной диссоциации (застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными) — высокое содержание белка и сравнительно низкий цитоз, что свидетельствует о т.н. блоке ликворных путей. Летальность при туберкулёзном менингите в доантибактериальную эру составляла 100%, но и в настоящее время только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. Эффективно лечение изо-ниазидом, рифампицином и этамбутолом, причём эндолюм-бальное введение туберкулостатиков необязательно.

Туберкулёмы мозговых оболочек и мозга могут быть диагностированы у взрослых много лет спустя в последствии первичного инфицирования. Основное клиническое проявление — появление припадков. Туберкулёма мозга формируется наиболее часто в его субкортикальных отделах.

Туберкулёзная энцефалопатия проявляется нарушением

сознания и комой.

Туберкулёз глаза наблюдают среди внелёгочных форм относительно часто во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзные аллергические поражения глаз, но чаще наблюдают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и

периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна и чаще всего носит эмпирический характер. Клинические проявления туберкулёза глаз практически не отличимы от саркоидоза или системного микоза, однако фликтенулёзный кератит наблюдают только при туберкулёзе. Фликтенулой принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобак-териальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто наблюдают у заболевших с милиар-ным туберкулёзом. Туберкулёз глаза хорошо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

Гастроинтестинальный туберкулёз

Желудок — барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию заболевания. Редко, традиционно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита. Хроническая диарея и образование свища — типичные проявления, однако нужно будет проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение — перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулёз печени может наблюдаться как самостоятельная клиническая форма или как проявление милиарного туберкулёза.

Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, тогда как в казеозно-некротическую фазу проявляется вовлечением в процесс брюшины.

Туберкулёзный перитонит - см. Перитонит туберкулёзный.

Туберкулёз надпочечника. Гематоген ое инфицирование надпочечника происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается не часто и традиционно сопровождает обширные лёгочные процессы. Наиболее часто вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. При дифференциальной диагностике надлежит учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе не часто приводит к надпочечниковой недостаточности.

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки — редкая форма туберкулёза, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи или хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris). Последняя форма — гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гипервосприимчивость. Иногда наблюдают узловатую эритему, хотя этот признак более характерен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда появляются туберкулиды — папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулёза.

Силикотуберкулёз. Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз наблюдают у заболевших силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый туберкулёз, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагноз часто затруднён, т.к. рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выраженное рентгенологическое сходство наблюдают между туберкулёмой и силикомой (конгломерат силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверной и распавшейся силикомой. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений — динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Больные с силикотуберкулёзом требуют более длительного лечения, чем предусмотренное в классических схемах.

Туберкулёз у заболевших СПИДом. Туберкулёз — одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У заболевших, сначала инфицированных М. tuberculosis, a потом ВИЧ, риск развития туберкулёза составляет 5—10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, то их сочетание протекает более драматично: туберкулёз возникает более чем у 50% ВИЧ-инфицированных традиционно в течение нескольких месяцев сразу вслед за первичным инфицированием.

Лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты против туберкулёзной инфекции — разрушаются ВИЧ. Однако недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения СВ4

-лимфоцитов. У ВИЧ-инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая восприимчивость может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ-инфицированных больных, заболевших туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Несмотря на то, что туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ-инфекции у лиц, которые в тоже время инфицированы М. tuberculosis, именно он опережает на 1—3 мес другие оппортунистические инфекции при СПИДе. Для ВИЧ-сероположительных заболевших туберкулёзом численность С04

-лимфоцитов традиционно составляет 150—200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации.

Примерно половина заболевших СПИДом имеют внелёгочные формы этого заболевания с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди заболевших СПИДом и лёгочным туберкулёзом в пределах половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными инфильтратами, лёгочными инфильтратами, лимфаденопати-ей корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот -довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным присутствием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки.

У заболевших СПИДом часто наблюдают другие микобактериозы. В США примерно у 50% заболевших диагностируют диссеминированный процесс, вызванный М. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди заболевших СПИДом практически не наблюдают случаев поражения М. avium.

Лабораторные исследования

Общий тест крови — умеренная анемия, увеличение СОЭ, лимфопения, моноцитоз в пределах 8—12%.

Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты (в основной массе случаев), мочи или других физиологических жидкостей и тканей позволяют выявить возбудителя.

Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражений лёгких

Приблизительно 30%я часть больных с бак-териовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков несколько дней подряд диагностика бактериовыделения повышается до 2-ух третей. Нет нужно будетсти использовать более пяти проб мокроты

При ограниченных формах лёгочного туберкулёза примерно 30%я часть больных будут иметь положительный мазок мокроты даже в последствии многократных исследований

В случае отсутствия патологии на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружение микобактерий в мазке маловероятно, и показаний для дальнейших микробиологических исследований нет

Если у заболевшего с обширным деструктивным или инфильтративным процессом в лёгких мазок мокроты отрицательный, более вероятно болезнь нетуберкулёзной природы.

Если мокроты нет или она плохо отходит, то применяют провоцирующие ингаляции или образцы берут при назотрахеальной аспирации.

Прекрасный материал для мазка и бактериологического исследования — аспират желудочного содержимого, взятый рано утром. Хотя в желудочном аспирате иногда встречают непатогенные микобактерий, их численность крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.

Бронхоскопия — высокоинформативный метод в диагностике туберкулёза, но использование её при взятии микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получить материал более простыми способами у заболевших с неясным диагнозом.

Новые методы быстрой диагностики

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных IgG, специфичных к микобактериальным Аг. Примечание. Твёрдофазный ИФА (ELISA), — информативность может быть высокой у малышей и у заболевших с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

ДНК-полимеразный метод (ПЦР) позволяет обнаружить в исследуемом материале некординальное (10—1000) численность микобактерий путём идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Отличительная черта метода — высокая специфичность. Примечание. Несмотря на то, что уже функционируют коммерческие тест-системы Amplicor и Genprobe, ДНК-полимеразный метод широкого распространения ещё не получил. В лабораториях с развитой хроматографической техникой быстрая идентификация микобактерий возможна путём обнаружения ви-доспецифичных липидов.

Функциональные пробы печени важны при высоком риске возникновения осложнений химиотерапии (см. ниже).

Специальные исследования

Массовая флюорография — традиционный метод выявления туберкулёза в России. Преимущество — высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографию проводят среди населения 1 р/2 г.

Рентгенография и КТ органов грудной клетки — важный метод диагностики туберкулёза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенограмму, боковую рентгенограмму со стороны поражения и томограммы.

Первичные изменения в лёгких могут быть представлены кальцина-тами (к примеру, очаг Гона). Примечание. Подобные изменения оставляют в последствии себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, которые крайне трудно отличить от посттуберкулёзных изменений. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых па-ратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли — типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить характерные для туберкулёза очаги в других отделах лёгких, традиционно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют распознавать изменения, скрытые на традиционной рентгенограмме в прямой проекции сочетанием теней задних участков 30%его и четвёртого ребра, передней части второго ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. При понижении активности туберкулёза или его излечении на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких кверху и медиально. Фиброзные изменения могут подвергаться кальцинации. Активность туберкулёза можно оценивать по рентгенограммам, сделанным в динамике.

Туберкулиновые пробы — всевозможные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза.

Проба Пирке — скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней плоскости предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48—72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке (Карпилбвского-Гринчара) — модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней плоскости предплечья или передней плоскости бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48—72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Проба Манту — внутрикожное введение туберкулина. Обычно вводят 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD-Л и оценивают результат через 48—72 ч. Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более. Папулу диаметром 17 мм и более у малышей и 21 мм и более у взрослых расценивают как гиперергичес-кую реакцию. В дифференциально-диагностических случаях при отрицательной реакции на 2 ТЕ проводят пробу Манту со 100 ТЕ.

Проба Коха — подкожное введение туберкулина. Эта проба требует оценки общей и очаговой реакций на введение туберкулина через 48—72 ч. Общая реакция характеризуется изменением гемограммы, протеинограммы и других тестов. Очаговую реакцию при туберкулёзе лёгких оценивают аускультативно, по рентгенограммам, по тестам мокроты в динамике.

Примечания

Туберкулин — неполный Ar M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. В России и государствах СНГ используют также для стимуляции вялотекущего туберкулёза. Выпускают 2 продукта — старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и очищенный белковый дериват МА Линниковой (PPD-Л). - АТК, или старый туберкулин — автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1 /10 первоначального объёма. Этот продукт используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти.

Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 р-ра АТК II разведения. В основной массе европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта- PPD-S.— Очищенный туберкулин МА Линниковой (PPD-JI— Purified Protein Derivative — очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в 2-ух формах: стандартный р-р и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные р-ры, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой продукт применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной.

— Массовая Туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего ежегодно — детям и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагнос-тику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб.— Индивидуальная Туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке.— Вираж туберкулиновой пробы— переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение папулы на 6 мм и более. Виражным лицам проводятдообследование и, если даже туберкулёз не диагностируют, проводят химиоп-рофилактику изониазидом. Отношение количества положительно реагирующих на введение туберкулина ко всем лицам с поставленной туберкулиновой пробой называют инфицированностью и выражают в процентах. Гипервосприимчивость к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую восприимчивость к туберкулину не часто наблюдают в государствах с северным климатом, здесь восприимчивость к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В государствах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях общепринято рассматривать папулу с диаметром меньше 10 мм как недостоверный результат. Однако такой подход не лишён риска пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью. Папулу >5 мм расценивают как положительную реакцию у контактировавших с больными туберкулёзом, папула >10 мм— в группах лиц с повышенным риском заболеть туберкулёзом, папула >15 мм — в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особо в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности.

Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1—2 нед) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается,

Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Её наблюдают у больных с рядом заболеваний и у лиц с иммуноде-

фицитом. Она характернтакже для 15% заболевших с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина заболевших с милиарным туберкулёзом и 30% больных с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин появляются при технических ошибках, включая подкожное введение продукта, окончание периода годности туберкулина и другие.

Лечение:

Диета № 11

Классификации противотуберкулёзных продуктов.

В зависимости от силы действия (классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза)

I группа (наибольшая активность) — изониазид и рифампицин

II группа (продукты средней эффективности) — стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид

III группа (продукты умеренной эффективности) — ПАСК, тибон (тиоацетазон).

В зависимости от предпочтения

Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются неотъемлемыми составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии. Препараты выбора — изониазид и рифампицин. Дополнительные продукты — пиразинамид, этамбутол и стрептомицин

Препараты второго ряда клинически меньше эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят ПАСК, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон.

Характеристика отдельных продуктов

Изониазид (5 мг/кг, детям — 10—20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) — основной продукт

Побочные эффекты

Изониазид ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет - 1,2% и старше 50 лет - 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацети-ляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и ACT в первые 2—4 нед, потом ежемесячно

Периферический неврит (дозо-зависимый) — в 2—20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10—50 мг/сут

Другие (редкие) — сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики.

Рифампицин (10 мг/кг/сут) — второй по значимости продукт

Побочные эффекты

Гепатотоксичность

Гриппо-подобный синдром (20% у впервые леченых в интермитти-рующем режиме)

Тошнота и рвота (1,5%)

Сыпь (0,8%)

Гемолитическая анемия (