Наименование: Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены— процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:

Травма стенки вены во время хирургической операции.

Снижение скорости потока крови воротной вены при:

Сдавлении сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком

Хронической сердечной недостаточности

Констриктивном перикардите

Синдроме Бадда-Киари (тромбозе печёночных вен).

Повышение свёртываемости крови или изменение соотношения её клеточных элементов

В в последствииоперационном периоде, особо у онкологических

заболевших.

При воспалительных процессах Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоде-нальной связки или язвенном колите

Панкреонекроз

Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (нео-натальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови).

При осложнениях беременности (в частности, эклампсии).

При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих увеличение свёртываемости крови (к примеру, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе). Частота в последствииоперационных тромбозов воротной вены у заболевших, страдающих раком печени или других органов, циррозом печени, составляет 17,7%.

Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания— инфаркт печени или атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в основной массе случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем ректестируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не меньше даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертёнзия.

Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.

Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих заболевших функции гепатоцитов сохранены.

Характерно увеличение селезёнки, особо у малышей.

Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и в последствиидующий гнойный перитонит.

При гнойном пилефлебите появляются признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на плоскости которой прощупывают узлы — абсцессы).

Асцит (для пилефлебита нехарактерен).

Субиктеричность склер.

Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.

Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3—8 день).

Специальные исследования

Тромбоз воротной вены надлежит заподозрить в любом случае портальной гипертёнзии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени

Коагулограмма: увеличение

содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови

УЗИ и КТ: гнойники в печени при пилефлебите

Ангиография (метод конечного подтверждения диагноза), в частности спленопорто-графия или снимки, сделанные в венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии.

Лечение: Лекарственная терапия

Антикоагулянты

Неотложная терапия: гепарин 40 000—60 000 ЕД в/в капельно в течение 4—6 ч, потом по 40000ЕД/сут (с 1 по 8—10 день) в/и. Дозу продукта подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии.

Поддерживающая терапия: за 1—3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фенилина: в 1 день - 0,12—0,18 г/сут (в 3—4 приёма), во 2 день - 0,09—0,06 г/сут, в в последствиидующие дни -0,03—0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ).

Противопоказания к назначению антикоагулянтов

Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (на протяжении 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости

Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).

Возможные лекарственные взаимодействия

Действие антикоагулянтов усиливают алкоголь, аллопуринол, амиода-рон, анаболические стероиды, андрогены, многие антимикробные средства, циметидин, ранитидин, хлоралгидрат, дисульфирам, все НПВС, сульфинпиразон, тамоксифен, тиреоидные гормоны, витамин Е

Действие антикоагулянтов уменьшают аминоглютетимид, антациды, барбитураты, кар-бамазепин, холестирамин, диуретики, гризеофульвин, ри-фампин, пероральные контрацептивы.

Тромболитические продукты, к примеру фибринолизин (20 000—40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на через 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3—4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.

Реополиглюкин реоглюман (в/в по 400—800 мл/сут в течение 3—5 дней).

При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, к примеру тиенам до 4 г/сут в/в в 3—4 приёма.

Хирургическое лечение

Консервативная терапия

Применение зонда Сенгстакена-Блэкмура. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны через 5—6 ч освобождают от воздуха на 5—10 мин. Общая длительность применения зонда не обязана превышать 48 ч

Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий продукт децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.

Оперативное лечение используют при безуспешности консервативного

При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза

В противном случае создают мезентерико-каваль-ный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16—18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами

При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, к примеру операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с в последствиидующим сшиванием его стенок конец в конец)

При пилефлебите -вскрытие и дренирование абсцессов печени.

Осложнения

ОПН

Инфаркт кишечника

Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс

Разлитой гнойный перитонит

Массивное кровотечение.

См. также Абсцесс печени бактериальный, Абсцесс поддиафрагмальный, Гипертёнзия портальная, Непроходимость кишечная, Синдром гепаторенальный МКБ. 181 Тромбоз портальной вены