Наименование: Травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки составляют 10—12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки— тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди.

Классификации

Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки

Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.

Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним нужно будет отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок.

Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).

Пневмоторакс и гемоторакс.

Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса

Клинические проявления: артериальная гипотёнзия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда

Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость.

Патологическая подвижность стенки грудной клетки -см. Переломы рёбер.

Повреждения, потенциально опасные для жизни, безсвоевременного лечения традиционно приводят к летальному исходу. Однако состояние заболевших позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

Разрывы трахеи и главных бронхов традиционно появляются в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов не часто возникает изолированно, традиционно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости.

Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях:

Коллабированное лёгкое не удалось расправить в последствии дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии)

Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость

Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних периодах в последствии травмы (1—2 ч).

Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, надлежит ушить наглухо оба конца бронха и перевести заболевшего в специализированный центр торакальной хирургии.

Разрыв аорты традиционно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки меньше половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана традиционно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают в пределах 2/3 пострадавших.

Клинические проявлениям геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс.

Рентгенография

Расширение средостения

Нечёткость контура дуги аорты

Смещение левого главного бронха вниз

Тень в области верхушки лёгкого

Отклонение трахеи вправо

Жидкость (кровь) в левой плевральной полости.

Аортография: подтверждают диагноз.

Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Ранение диафрагмы традиционно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой

Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны вероятным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия

Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, традиционно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Потом в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.

Разрывы пищевода чаще появляются при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии

Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит

Лечение. Как можно скорее нужно будет выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: или через мягкие ткани шеи, или путём выполнения торакотомии. Швы традиционно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

Клиническая картина: боль в области сердца, не часто купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140—150 в мин. При аускультации -глухость тонов, аритмия, артериальная гипотёнзия. На ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение, уплощение, 2-ух-фазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS.

Осложнения

Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий)

Разрывы стенок миокарда

Разрывы межжелудочковой перегородки

Левожелудочковая недостаточность.

ф Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и 2-ухмерной эхокардиографии.

Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими продуктами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30—75% случаев

Причины. Закрытая травма, вызывающая внутри-альвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания

Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру

грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.

Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая первопричина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение)

Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, эк-страперикардиальная тампонада сердца. При пальпации -симптом хрустящего снега (крепитация)

Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин в последствиидовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осмотрительно проникают в средостение. Потом устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При долгом и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой увеличение внутригрудного давления с резким увеличением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца

Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, не не часто афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид заболевшего: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях -одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации — большое численность влажных хрипов, на рентгенограмме — всевозможные потомнения лёгочных полей

Лечение. При лёгкой травматической асфиксии — покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по АВ Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.

См. также Гемоторакс, Переломы рёбер, Пневмоторакс, Тампонада сердца, Шок

МКБ

S20 Поверхностная травма грудной клетки

S21 Открытая рана грудной клетки

S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позвоночника

S26 Травма сердца

S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости