Наименование: Тиф брюшной

Тиф брюшной

Брюшной тиф (БТ)— острое инфекционное болезнь (генерализованный салмонеллёз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бактериемией; проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки.

Классификация

По клиническим формам

Типичная форма (классический клинический вариант)

Античные формы:

Стёртая о Субклиническая

С преобладанием поражения отдельных органов и систем (колотиф, менинготиф, пневмотиф и т.д.)

По степени тяжести:

Лёгкая форма

Среднетяжёлая форма

Тяжёлая форма

По течению:

Неосложнённое

С осложнениями и рецидивами. Этиология. Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий.

Эпидемиология

БТ — антропонозное заболевание. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе

Характерна летне-осенняя сезонность

Путь заражения — фекально-оральный. В возникновении эпидемических вспышек БТ основное значение имеет водный фактор. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи обусловливают спорадические случаи заболевания. Анамнез

Контакт с больным БТ или бактерионосителем за 1 мес до появления первых симптомов заболевания

Пребывание заболевшего в регионе, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по БТ.

Клиническая картина

Периоды течения

Инкубационный (7—25 сут, в среднем 12—14)

Начальный (4—7 сут) t Разгара заболевания (1—2 нед)

Разрешения заболевания (до 1 нед)

Реконвалесценции (2—4 нед).

Клинические симптомы

Лихорадка — самый постоянный объективный симптом. Для БТ характерны 3 типа температурных кривых

Трапециевидная температурная кривая Вундерлйха — классическая, с в последствиидовательной сменой стадий повышения температуры тела, постоянно больших значений и спада; их длительность соответствует начальному периоду заболевания, её разгару и разрешению

Волнообразная температурная кривая Боткина с в последствиидовательным чередованием 3-4-дневных эпизодов фебрильной и субфебриль-ной температуры тела

Температурная кривая Кильдюшев-ского с короткой (1—2 сут) стадией постоянно высокой температуры и продолжительной (2—2,5 нед) стадией спада; характерна для малышей.

Интоксикация (анорексия, головная боль, бессонница) -на высоте вероятно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания (status typhosus).

Поражение ЖКТ — утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), укорочение перкуторного звука над илеоцекальной зоной (симптом Падалки), болезненность и инфильтрат, определяемые при пальпации этой области (симптом Образцова-Гаусмана), симптомы энтероколита (метеоризм, диарея с испражнениями в виде горохового пюре или запор), колотиф.

Гепатоспленомегалия (определяют пальпаторно с конца первой или начала второй недели).

Поражение кожи — бледность кожных покровов, розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи (roseola elevata), необильная, дискретная, появляется на 8—12 день заболевания, локализуется на коже груди и живота, сберегается в течение 3—4 сут и исчезает бесследно. В период разрешения вероятно появление элементов потницы (crystallina miliaria) и жёлтого окрашивания кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича).

Поражение ССС — брадикардия и дикротия пульса, умеренная артериальная гипотёнзия. При развитии осложнений — коллапс, тахикардия.

Поражение ЦНС — менингиты и менингоэнцефалиты серозного и гнойного характера, менинготиф.

Поражение органов дыхания — инфильтративные формы пневмоний, пневмотиф.

Поражение почек — симптомы нефрита или гемолитикоуремического синдрома, нефротиф.

Лабораторные исследования

Выделение возбудителя или обнаружение его Аг

Бактериологический метод: посев и выделение возбудителя из крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (ури-нокультура), жёлчи (билинокультура), костного мозга (миелокульту-ра); положительные результаты выделения возбудителя -абсолютный диагностический признак БТ

Методы иммунофлюо-ресцентного теста для обнаружения Аг возбудителя в биологических жидкостях

Обнаружение AT к Аг возбудителя в РИГА

AT к 0-Аг (термостабильный липополисахарид, эндотоксин) выявляют на первой неделе заболевания

AT к Н-Аг (термолабильный, жгутиковый) регистрируют у реконвалесцентов и привитых, обнаруживаются на 6—8 сут заболевания и сохраняются в течение периода реконвалесценции; одновременный положительный результат реакции с О- и Н-Аг при преобладании титров 0-агглютининов свидетельствует об активно текущем процессе

AT к Vi-Ar (термолабильный, соматический) не имеют диагностического и прогностического значения, реакцию применяют для выявления носителей (положительная реакция - 1:5 и выше) и привитых (Vi-Ar включают в состав вакцин)

Общий тест крови — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; увеличение количества эозинофилов в периферической крови — прогностически благоприятный признак.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями с постепенным ростом температуры тела в течение первых 5—7 дней и с высокой температурой тела, сохраняющейся более недели, особо если не выявляют других причин её возникновения. Правило Вундерлйха: диагноз БТ маловероятен, если в 1-е или 2-е сут отмечают температуру тела 40 °С, а на 4 сут температура тела не достигает 39 °С.

Лечение:

Обязательная госпитализация.

Постельный режим до 10 дня нормальной температуры тела.

Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета № 2, комплекс витаминов.

Этиотропное лечение — антибиотикотерапия, не предотвращает развитие рецидивов, осложнений и хронического бактерионосительства.

Левомицетин Схема лечения для взрослых: по 0,5 г 4 р/сут до 4 дня нормальной температуры тела, по 0,5 г 3 р/сут до 8 дня и по 0,5 г 2 р/сут до 12 дня нормальной температуры тела. Схема лечения для малышей та же, но исходная доза -75-80 мг/кг/сут с в последствиидующим уменьшением дозировки

на 25% и 50% соответственно. Препарат рекомендуют принимать за 1 ч до или через 2 ч в последствии еды, запивать большим численностьм воды.

Цефтриаксон 30 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 приёма (по 1 г через 12 ч) или цефоперазон 60 мг/кг/сут в/в в 2 приёма в течение 14 дней.

Ампициллин nbsp;1,5 г внутрь 4 р/сут или амоксициллин по 2 г 3 р/сут до 10 дня нормальной температуры тела (на протяжении 4—6 нед при носительстве).

Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлоксацин.

Симптоматическая терапия — купирование интоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия), улучшение процессов репарации слизистой оболочки кишечника и коррекция обменных расстройств (инфузии иммуноглобулинов и других продуктов крови, витамины).

Терапия неотложных состояний

При инфекционно-токсическом шоке — инфузии плазмоза-мещающих продуктов (к примеру, полиглюкина), глюкокор-тикоиды в больших дозах (преднизолон до 30 мг/кг в/в или дексаметазон в течение 48 ч сначала 3 мг/кг в/в, потом 1 мг/кг через 6 ч), дофамин, натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат).

При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, голод на 8—10 ч, инфузии продуктов крови, ингибиторы фибринолиза; по вероятности — воздержание от хирургического вмешательства.

При перфорации стенки кишки — экстренное хирургическое вмешательство.

Меры предосмотрительности и противопоказания

Во время лечения левомицетином нужно будет периодически проводить общие тесты крови, мочи, функциональные пробы печени и почек

Следует соблюдать осмотрительность при назначении левомицетина на фоне нарушения функций печени и почек

Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, индивидуальной непереносимости, заболеваниях кожи (псориаз, экзема, грибковые поражения), беременности, питании грудью.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании левомицетина с производными гидантоина, сульфаниламидами, производными пира-золона, цитостатиками повышен риск угнетения кроветворения

Левомицетин замедляет метаболизм в печени хлорпропамида, толбу-тамида, глибутида, непрямых антикоагулянтов, дифенина и усиливает их эффекты

Левомицетин ослабляет эффект эстрогенсодержащих контрацептивов

Левомицетин ослабляет противомикробное действие эритромицина, линкомицина и их производных, клиндамицина

ЛС, вызывающие индукцию микросомальных ферментов печени (к примеру, фенобарбитал, рифампицин), ослабляют действие левомицетина.

Осложнения могут развиться при лёгких или даже стёртых формах БТ

Кишечное кровотечение развивается на 2—3 нед заболевания, сопровождается внезапным снижением температуры тела (врез температурной кривой), учащением пульса, исчезновением его дикротии, снижением АД, прояснением сознания (кажущееся благополучие), дёгтеобразным стулом (иногда с примесью алой крови). При массивном кровотечении возможен летальный исход

Брюшнотифозная перфорация кишечника происходит на 3—4 нед заболевания, может быть единичной и множественной. Симптомы: боль в животе с локализацией в правой подвздошной области (первые несколько часов), симптомы раздражения брюшины, внезапное сниже-

ние температуры тела, тахикардия, нарастание лейкоцитоза

Инфекционно-токсический шок характерен для тяжёлых форм, наблюдают в течение первой недели заболевания. Течение и прогноз. Течение БТ — рецидивирующее. Под рецидивами при тифо-паратифозных заболеваниях подразумевают возврат основных симптомов заболевания в периодах разрешения и реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела. Рецидивы обнаруживаются в первые 1,5—3 нед периода реконвалесценции, а иногда позже — через 2—3 мес нормальной температуры тела, их может быть несколько — от 1 до 9 (чаще — один). Каждый рецидив сопровождается бактериемией, и его клиника не отличается от таковой при основной волне заболевания. Принципиальное отличие — короткая длительность проявлений (7—10 дней). При своевременном и адекватном лечении БТ и его осложнений прогноз благоприятный. Профилактика

Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов трёхкратного бактериологического исследования кала, мочи и единоразового исследования жёлчи (жёлчь исследуют на 10 сут нормальной температуры тела)

Первый забор материала проводят на 5-е сут нормальной температуры тела, а потом с 5-дневным интервалом

Реконвалесценты подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению для выявления вероятного рецидива и бактерионосительства

Активную профилактику проводят в регионах с повышенным уровнем заболеваемости (25 и более случаев на 100 000 населения) с помощью комбинированных химических вакцин

Детям до 7 лет назначают брюшнотифозный бактериофаг

В очаге БТ проводят дезинфекцию

За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 сут с каждый деньй термометрией и неотъемлемым бактериологическим исследованием кала и мочи

Общие мероприятия: жёсткий контроль доброкачественности питьевой воды и деятельности предприятий по производству, переработке и реализации пищевых продуктов. Особенности БТ у малышей

Грудные дети в связи с особостями питания и относительной изолированностью от потенциальных источников инфекции болеют не часто

С возрастом риск заболевания возрастает

Преобладание симптомов поражения ЖКТ — частая рвота, диарея, вплоть до развития кишечного токсикоза

Температурная кривая или неправильного типа, или типа Кильдюшевского

Интоксикация проявляется возбуждением ЦНС (беспокойство, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, менингизм)

Осложнения наблюдают не часто

Отсутствие характерной брадикардии

Благоприятное течение.

Сокращение. БТ— брюшной тиф МКБ А01.0 Брюшной тиф Литература. 129: 242—245