Наименование: Стенокардия

Стенокардия

Стенокардия— кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.Частота— 150 на 100000 жителей в возрасте 50 лет. Преобладающий возраст — пожилой, у женщин часто возникает в менопау-зальный период. Преобладающий пол — мужской (5:1). Классификация

Стенокардия напряжения

Впервые возникшая стенокардия — длительность до 1 мес

Стабильная стенокардия напряжения — длительность более 1 мес

I функциональный класс -приступы появляются только при чрезмерных физических нагрузках

II функиональный класс — приступы появляются при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж

III функциональный класс — приступы появляются при ходьбе на расстояния более 100—500 м, при подъёме на один этаж

IV функциональный класс — характерно возникновение приступов в покое

Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Спонтанная стенокардия (стенокардия Прйнцметала, вариантная стенокардия).

Отдельно выделяют нестабильную стенокардию. К ней относят следующие формы:

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия

Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология

Атеросклероз коронарных артерий

Спазм коронарных артерий

Тромбоз

Стеноз устья аорты

Гипертрофическая кардиомиопатия

Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия

Тяжёлая артериальная гипертёнзия

Недостаточность аортального клапана.

Факторы риска

Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте

Гиперхолестеринемия

Артериальная гипертёнзия

Курение

Сахарный диабет

Принадлежность к мужскому полу

Пожилой возраст.

Клиническая картина

Сдавление, чувство тяжести или жжения ( не часто явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы появляются при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются в последствии прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.

Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, — кисть у грудины, сжатая в кулак, или соединение сжатых в кулаки кистей на грудине.

Боли могут возникать только в областях иррадиации.

Эквивалент стенокардии — одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие в последствии отдыха или приёма нитроглицерина.

Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа.

Нестабильная стенокардия — болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные длительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части больных предвещает ИМ.

Лабораторные исследования

Общий холестерин — традиционно повышен

Холестерин ЛВП — традиционно снижен

Холестерин ЛНП -традиционно повышен.

Специальные исследования

ЭКГ — могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ

Тест с физической нагрузкой

Сцинтиграфия

Эхокардиография при физической нагрузке

Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке

Коронарная ангиография.

Дифференциальный диагноз

Эзофагит

Спазм пищевода

Холецистит

Гастрит

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Рак желудка

Остеохондроз

Перикардит

Расслоение аорты (при коарктации или аневризме)

ТЭЛА

Лёгочная гипертёнзия

Пневмоторакс

Поражение корешков спинного мозга

Остеоартроз плечевых суставов

Психологические причины -беспокойство, мнительность и др.

Лечение:

Режим— пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.

Тактика ведения

Цель лечения — снизить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить его доставку

Показаны неинвазивные методы исследования для своевременного выявления риска развития осложнений

Прекращение курения, надлежит избегать стрессов.

Препараты выбора

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний.

B-Адреноблокаторы: атенолол 25—100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25—100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30—100 мг 2—3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50—60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию.

Нитроглицерин (0,3—0,6 мг под язык, можно повторить 2—3 раза с промежутками 10—15 мин) — наиболее эффективный продукт для снятия острых приступов.

Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) надлежит делать перерыв 10—14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160—480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90—360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30—120мг 1 р/сут.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (к примеру, правастатин, ловастатин и др.) назначают при гиперхолестеринемйи. Эти продукты уменьшают частоту симптоматической стенокардии.

Гепарин nbsp;— пациентам, госпитализированным с признаками нестабильной стенокардии.

Лекарственные взаимодействия — B-адреноблокаторы и бло-каторы кальциевых каналов по отдельности и в комбинации могут вызвать выраженное угнетение сократимости и проводимости сердца, осмотрительно назначают пациентам даже с лёгкими признаками сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда

Аортокоронарное шунтирование — наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.

Осложнения

ИМ

Аритмии

Блокады проводящих путей сердца

Сердечная недостаточность. Прогноз

Неоднозначен, зависит от выраженности атеросклероза и количества поражённых коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка

В течение года умирают 3—4% заболевших стенокардией.

Возрастные особости

Дети. Наиболее частая первопричина появления симптомов стенокардии у малышей — наследственные дислипи-демии

Пожилые — высокая восприимчивость к побочным эффектам ЛС (к примеру, выраженная депрессия при назначении B-адре-ноблокаторов)

Беременность — в последствии уточнения диагноза нужно будет тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии.

Профилактика

Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений

Гиполипидемические продукты.

Информация для пациента— нужно будет постоянно иметь с собой нитроглицерин для своевременного купирования приступов стенокардии. Первый приём нитроглицерина (особо в вертикальном положении) может вызвать снижение АД и обморок. При возникновении приступа стенокардии в постели нужно будет присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Синонимы

Грудная жаба

Болезнь Гёбердена См. также Болезнь сердца ишемическая. Атеросклероз МКБ

120 Стенокардия

120.0 Нестабильная стенокардия

120.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом

120.9 Стенокардия неуточнённая

Литература. Середюк НН, Герелюк ИП, Вакалюк ИП. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев: Здоровья, 1991