Наименование: Состояние терминальное

Состояние терминальное

Терминальное состояние— критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии вероятно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

Классификация

Предагональное состояние

Агония

Клиническая смерть. Примечание. Не не часто понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением или с ятрогенными причинами.

Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст

При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сберегается перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности)

При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

Клиническая картина

Предагональное состояние

Общая заторможенность

Нарушение сознания вплоть до сопора или комы

Гипорефлексия

Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.

Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях

Выраженная одышка

Цианоз или бледность кожных покровов.

Агония

Сознание утрачено (глубокая кома)

Пульс и АД не определяются

Тоны сердца глухие

Дыхание поверхностное, агональное.

Клиническая смерть

Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности

Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5—7 мин, то начинается гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а потом — биологическая смерть.

Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10—15 с с момента остановки кровообращения

Внезапная утрата сознания

Исчезновение пульса на магистральных артериях

Клонические и тонические судороги.

Вторичные клинические признаки

Проявляются в в последствиидующие 20—60 с и включают:

Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время в последствии развития клинической смерти:

При отравлении фосфорорганическими веществами

При передозировке опиатов

Прекращение дыхания

Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особо носогубного треугольника

Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров

Непроизвольное мочеотделение

Непроизвольная дефекация

Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:

Исчезновения пульса на сонной артерии

Расширения зрачков без их реакции на свет

Остановки дыхания.

Лечение:

Тактика ведения

Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти

Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени

Успешное выведение пациента из клинической смерти вероятно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

На 1 этапе — мероприятия высшей срочности

ИВЛ

Массаж сердца.

Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).

Цель — возобновление циркулирования крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.

А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Запрокидывание головы с переразгибанием шеи

Выведение вперёд нижней челюсти

Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)

Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).

 В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод

Различными дыхательными устройствами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.

С. Поддержание циркулирования крови

Вне операционной -закрытый массаж сердца

В условиях операционной, особо при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца

Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

На 2 этапе:

Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC

Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение

Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД 

Лекарственные

Трансфузи-онные

Хирургические воздействия

Цели

Закрепить достигнутый успех реанимации

Предотвратить рецидив остановки кровообращения

Провести коррекцию ранних проявлений заболевания оживлённого организма.

Последовательность действий в последствии диагностики клинической смерти

Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.

Изменить наполнение правых камер сердца, особо при наличии у пациента критической кровопотери

Поднять ноги пострадавшего на 50—70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)

Перевести в положение Тренделенбурга.

Произвести 3—4 вдувания в лёгкие пациента.

Проверить присутствие признаков остановки кровообращения.

Нанести 1—2 прекардиальных удара кулаком по грудине.

Осуществить 5—6 компрессий грудной клетки.

Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10—15 мин.

На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.

Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, прв пределахм ниже щитовидного хряща по средней линии.

Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3—4 мг адреналина в интубационную трубку.

Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности

Асистолия

Фибрилляция желудочков.

Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).

Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз в последствии введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение продуктов применяют как мероприятие в последствииднего резерва.

Признаки эффективности реанимации

Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии

Кожа носогубного треугольника розовеет

Зрачки сужаются, проходя при всем этом этапы анизокории и деформации

Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Непосредственный успех реанимации

Восстановление самостоятельных сердечных сокращений

Определение пульсации

на периферических артериях

Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений

Значительной брадикардии

Предельной тахикардии

Чёткое определение уровня системного АД

Как только непосредственный успех достигнут, можно:

Завершить нужно будете экстренное хирургическое вмешательство

Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

Окончательный успех реанимации

Восстановление:

Самостоятельного дыхания

Рефлекторной активности

Сознания умиравшего

Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу в последствии проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

См. также Смерть мозга