Наименование: Склеродермия системная

Склеродермия системная

Системная склеродермия (СС)— диффузное болезнь соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также поражений сосудов, напоминающих облитерирующий эндартериит.Частота - 2,7—12 случаев на 1 млн населения. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры, вероятно, вследствие длительной экспозиции силикатной пыли. Преобладающий возраст — 30—60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).Этиология неизвестна. Некоторые факторы окружающей среды (вирусы, токсины) способны повреждать эндотелий сосудов с в последствиидующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей. Сказанное подтверждается развитием фиброза у больных, длительно контактировавших с поливинилхлоридом, и при L-триптофан-индуцированном синдроме эози-нофильной миалгии.

Генетические аспекты

Ассоциация с Аг HLA-10, -В35, -Cw4 в общей группе больных со СС и с Аг HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет

Более чем у 90% заболевших СС отмечены хромосомные нарушения: разрыв хроматид, присутствие краевых фрагментов и кольцевых хромосом.

Патогенез

Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (однако у некоторых заболевших СС выделен сывороточный цитотоксический фактор) ведёт к агрегации тромбоцитов, фиброзу с нарушением эластичности сосуда. Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангиотен-зиновой системы приводит к порочному кругу вазоконстрикции. Активированные тромбоциты высвобождают факторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и факторы-прокоагулянты

Фиброз тканей считают результатом стимуляции фибробластов в условиях интерстициального отёка

Особенности клеточного иммунитета: соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры увеличено. Т-лимфоциты, сенсибилизированные к изменённым эндотелиальным Аг, вырабатывают лимфокины, активирующие макрофаги. Монокины стимулированных макрофагов, в свою очередь, повреждают эндотелий и стимулируют фибробласты

Особенности гуморального иммунитета: образование аутоантител к клеточным мембранам фибробластов, коллагену I и IV типов. AT Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах СС, AT к центромерам — при CREST-синдроме, нуклеолярные AT — при поражении почек или в случаях перекрёстных синдромов с полимиозитом.

Клиническая картина

Отличия диффузной и ограниченной форм СС.

Диффузная форма СС

Характерны поражение кожи про-ксимальнее лучезапястных суставов и присутствие AT Scl-70

Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при ограниченной форме. Чаще страдают почки, развивается фиброз лёгких.

Ограниченная форма СС известнтакже под названием синдром CREST-синдрома (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [fieynaud], нарушения историки пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia])

Характерно изменение кожи конечностей и лица

Часто обнаруживают антицентромерные AT

Поражения внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Исключение — рано развивша-

яся лёгочная гипертёнзия вследствие облитерации лёгочных артерий. Фиброзирование лёгких может появиться через несколько десятилетий.

Синдром Рейно (с. 838) возникает у 85% больных при диффузной и у 95% больных при ограниченной СС. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с поражением почек.

Поражение кожи находят у 95% больных. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за увеличением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями

Двусторонний отёк кистей, потом утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при ограниченной изменения касаются только пальцев и лица

Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС 

Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибъерже-Вайссенбаха

Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу соль с перцем. Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями

Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопецйи.

Поражение суставов

Более 50% больных СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм)

На ранних стадиях заболевания может развиться мягкий воспалительный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности

Тен-досиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении

Сгибательные контрактуры

Остеолиз ногтевых фаланг.

Поражение мышц

Диффузная мышечная атрофия

Невоспалительный мышечный фиброз

Воспалительная миопатия, клинически сходная с полимиозитом (вариант перекрёстного синдрома).

Поражение ЖКТ

Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Бёрретта). Нарушения историки пищевода и рефлюкс появляются в результате замещения коллагеном ГМК нижней трети пищевода, поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода традиционно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы

Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа

Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдрои мальабсорбции

Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

Поражение печени. Первичный билиарный цирроз встречают при CREST-синдроме.

Поражение лёгких

Базальный, а потом диффузный пневмо-фиброз. Интерстициальные поражения лёгких появляются вследствие фиброзирования перибронхиальных и периаль-веолярных тканей. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке

Сухой плеврит

Лёгочная гипертёнзия в отсутствие интерстициального фиброза.

Поражение сердца

Левожелудочковая недостаточность

Миокардиальный фиброз — не часто

Миокардит — не часто, в основном у больных с симптоматикой полимиозита

Острый перикардит (чаще как эхокардиографическая находка)

Эндокардит с формированием порока (крайне не часто)

Стенокардия появляется вследствие фиброзного повреждения венечных артерий.

Поражение почек

ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-или сосудосуживающим стимулом (увеличение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство)

Злокачественная артериальная гипертёнзия

Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом: протеи-нурия у 30% заболевших СС. Изменения мочевого осадка минимальны

ХПН как исход гломерулонефрита.

Поражение нервной системы

Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно

Невропатии черепных нервов — не часто.

Синдром Шёгрена.

Поражение щитовидной железы

Тиреоидит Хашимбто

Фиброзная атрофия.

Лабораторные исследования

Умеренное увеличение СОЭ

Гипергаммаглобулинемия, РФ обнаруживают в 30% случаев

Анти-нуклеарный фактор обнаруживают в 80% случаев. Наличие AT к ДНК нехарактерно

Склеродермические AT: Scl-70, антицентромерные, нуклеолярные AT.

Рентгенологическое исследование

Остеолиз дистальных фаланг пальцев, отложение кальция в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз

Замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дила-тация и атония желудка и кишечника

Интерстициальный фиброз нижних отделов лёгких.

Дифференциальный диагноз

Очаговая склеродермия

Бляшеч-ная, каплевидная

Линейная: полосовидная, типауйара саблей

Химически индуцированные синдромы

Поливинилхлорид (индурация кожи, остеолиз ногтевых фаланг, синдром Рейно, лёгочный фиброз)

Блеомицин (пятна и узлы на коже, фиброз)

Пентазоцин (древовидная индурация кожи, фиброз мышц и контрактуры)

Токсический масляный синдром, связанный с употреблением фальсифицированного оливкового масла (отёк и индурация кожи конечностей, артралгии, миалгии, увеличение температуры тела, синдром Шёгрена, лёгочная гипертёнзия)

Эозинофильный фасциит (изменение кожи дистальных отделов конечностей по типу апельсиновой корки, полиартрит, синдром запястного канала, эозинофилия; поражения внутренних органов не описаны)

Синдром эозинофилии-миалгии, связанный с приёмом L-триптофана

Склеродермоподобный синдром, возникающий в последствии имплантации силиконового протеза молочной железы

Склередема Бушкё (отёчно-индуративные изменения кожи шеи и лица, дисталь-ные отделы конечностей не поражаются, синдром Рейно отсутствует, висцеральные поражения нехарактерны)

Паранеопластический скле-родермоподобный синдром (чаще склеродерма предшествует опухоли, чем опухоль склеродерме, наиболее частая локализация опухоли -лёгкие)

Реакция трансплантат против хозяина у больных с транс-

плантацией костного мозга

Склеродерма у взрослых на фоне сахарного диабета или у малышей на фоне стрептококковой инфекции (быстро прогрессирующая индурация кожи лица, волосистой части головы, шеи, проксимальных отделов нижних конечностей).

Диагностические критерии (Masi AT et al, 1980).

Большие критерии — проксимальная склеродерма, симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.

Малые критерии

Склеродактилия: перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев

Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев

Двусторонний базальный лёгочный фиброз. Двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких, возможны проявления по типу сотового лёгкого. Связь лёгочных изменений с первичным поражением лёгкого отсутствует.

Для постановки диагноза нужно будет присутствие или большого критерия, или, по крайней мере, 2 малых. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Лечение:

В ранней стадии заболевания (акросклероз и феномен Рейно) нет нужно будетсти в активной терапии. Рекомендуют избегать стрессов, прекратить курение, исключить профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, вибрацию). Показаны тепловые процедуры и парафиновые аппликации на кисти.

При синдроме Рейно - см. Синдром Рейно.

При активной прогрессирующей СС 

Пеницилламин 250—500 мг/сут (до 1 200мг/сут) в течение 12 мес и более. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеи-нурия, гипервосприимчивость) нужно будет снижение дозы или отмена продукта

Колхицин 5—10мг/нед в течение 1—2 лет

Глюкокортикоиды показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммуноло-гической активности и неэффективны при фиброзно-склеро-тической трансформации тканей. С осмотрительностью назначают при инфекциях, язвенной заболевания, сахарном диабете, психических нарушениях, артериальной гипертёнзии.

При поражениях ЖКТ

При поражении пищевода — частое дробное питание

Кровать с приподнятым головным концом

Антациды на ночь

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (к примеру, ранитидин по 150 мг 2 р/сут). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение

Эрадикационная терапия - см. Гастрит

При первичном билиарном циррозе — пеницилла-мин 250—1 000 мг/сут, для купирования зуда — холести-рамин 4—16 г/сут.

При поражении лёгких — пеницилламин, преднизолон 40—60 мг/сут.

При перикардите — преднизолон 30—40 мг/сут.

При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, мочегонные средства, диета с низким содержанием поваренной соли.

При поражении почек с артериальной гипертёнзией — капо-тен (каптоприл) 12,5—50 мг 3 р/сут, эналаприл 10—40 мг/сут.

При поражении суставов — НПВС (см. Артрит ревматоидный).

При поражении мышц по типу полимиозита

Преднизолон 40—80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 12 мес

При кальцификации — колхицин 0,5мг 2 р/сут, солевые компрессы.

При поражении кожи

Аппликации 33—50% р-ра диметилсуль-фоксида (димексида) на 20—30 мин каждый день. Курс лечения — 20—30 аппликаций, повторные курсы через 2—3 мес

Суль-фатированные гликозаминогликаны в мазях.

Санаторно-курортное лечение: при преобладании кожных изменений — грязевые аппликации, рапные ванны, при сосудистых и кожно-суставных изменениях — радоновые и углекислые ванны.

Возрастные особости. У малышей СС встречают значительно реже. Иногда ювенильный хронический артрит протекает со склеродермеподобным синдромом и синдромом Рейно, основным отличием считают присутствие эрозивных изменений в суставах. Беременность. Течение СС улучшается при низкой активности и ухудшается при высокой активности заболевания. Следует учитывать состояние функций жизненно важных органов при решении вопроса о сохранении беременности.

Синонимы

Склеродермия генералиэованная

Склеродермия диффузная

Склеродермия универсальная

Склероз системный прогрессирующий

См. также Склеродермия, Склеродермия отёчная Сокращение. СС— системная склеродермия МКБ. М34 Системный склероз

Литература

34: 661—665

Гусева НГ. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993