Сальмонеллёз

Наименование: Сальмонеллёз

Сальмонеллёз

Сальмонеллёз— острое инфекционное болезнь человека и животных с преимущественным поражением ЖКТ (реже наблюдают генерализованные-формы). Основные поражения, вызываемые сальмонеллами, условно разделяют на 3 группы: брюшной тиф и паратифы, гастроэнтериты и септицемии. Наиболее часто термин салшонемёз применяют к гастроэнтеритам, вызванным этими бактериями.Частота— 800 случаев: 100 000 населения в год. Пик частоты приходится на июль—ноябрь. Выделение сальмонеллы происходит только в 1—10% случаев. Вторичная первопричина бактериальной диареи — кам-пилобактериоз. Каждый год регистрируют в среднем 55 вспышек саль-монеллёзной инфекции, в России — 60—80:100000. Частота среди малышей - 130:100000, среди взрослых - 6:100000. Частота выше у лиц старше 70 и моложе 20 лет. Самая высокая частота у малышей до 1 года.Этиология. Возбудители— грамотрицательные подвижные бактерии рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Основной возбудитель — Salmonella enterica, подвиды typhimurium, heidelbergii, enterica, derby.Эпидемиология. Заболевания распространены повсеместно, природный резервуар большинства возбудителей— человек и всевозможные животные (включая пресмыкающихся, земноводных, рыб и птиц). Основные пути передачи — контаминированные пищевые продукты и вода (реже отмечают контактный). Сальмонеллы долго сохраняют жизнеспособность во внешней среде: в воде открытых водоёмов и питьевой воде они живут 11—120 сут, в морской воде — 15—27 дней, в почве — 1—9 мес, в комнатной пыли — 80—547 сут, в колбасных изделиях — 60—130 дней, в замороженном мясе — 6—13 мес, в яйцах — до 13 мес, в яичном порошке — до 9 мес. на замороженных овощах и фруктах - 0,5—2,5 мес. Наиболее устойчива Salmonella typhimurium, остающаяся жизнеспособной на тканях и на бумаге до года. Осветлённый 0,3% р-р хлорной извести при 30 мин экспозиции убивает сальмонеллы через час. Хлорирование сточных вод снижает их загрязнённость сальмонеллами в 6 раз.Патогенез. Сальмонеллы не способны самостоятельно проникать в эпителиальные клетки ЖКТ, а попадают в них посредством эндоцито-за. Бактерии мало приспособлены к размножению в эпителии и, достигая базальной мембраны, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки. Отсюда они проникают в кровоток (можно выделить на гемокультуре), однако большинство сальмонелл не вызывает клинических проявлений бактериемии, т.к. быстро элиминируется фагоцитами. Исключение— Salmonella typhimurium и Salmonella enterica, способные вызывать септицемию. Риск развития бактериемии значительно возрастает у лиц с нарушениями активности мононуклеарных фагоцитов, к примеру, у лиц с серповидноклеточной анемией и ВИЧ-ин-фекцией. Значительная часть механизмов, обусловливающих развитие гастроэнтеритов, остаётся плохо изученной. Возбудитель проникает в собственную пластинку слизистой оболочки, размножается там и вызывает развитие местной воспалительной реакции и приток жидкости в очаг поражения. Предположительно, проявления диарейного синдрома обусловлены выработкой энтеротоксинов, повышающих уровень циклического аденозинмонофосфатз, активирующих синтез простагландинов или нарушающих синтез белка (подобно токсинам шигелл).

Клиническая картина и классификация

Гастроинтестинальная форма. Инкубационный период варьирует от 2—6 ч до 2—3 сут (примерно — 7—24 ч). Начало заболевания острое: повышается температура тела, обнаруживаются озноб, диспептические расстройства (повторная многократная рвота, обильный водянистый жидкий стул, боли в животе). В начальном периоде заболевания на первый план выступают симптомы интоксикации (слабость, головная боль, ознобы и др.), симптомы поражения ЖКТ регистрируют гораздо реже. При гастроинтестинальной форме сальмонелле-за в патологический процесс вовлекаются все отделы ЖКТ. В разгар заболевания у всех заболевших наблюдают тошноту, рвоту, снижение аппетита, у большинства больных эти проявления сопровождает диарея. Рвота на протяжении первых суток носит повторный характер. Частота стула не превышает 10—15 р/сут. Наиболее часто отмечают обильный водянистый стул с примесью слизи. Постоянный симптом — боли в животе (обнаруживаются в первые часы заболевания) и его болезненность при пальпации; боли могут быть разлитыми или, при выраженной рвоте, локализоваться в области эпигастрия и пупка. При поражениях толстой кишки боли могут принимать схваткообразный характер и перемещаться в нижнюю половину живота. У отдельных заболевших боли схваткообразные и связанны с актом дефекации. Стул чаще всего остаётся водянистым или кашицеобразным, но в нём может появляться примесь слизи или даже крови. При пальпации живота определяют болезненность по всему животу, спазм и повышенную восприимчивость сигмовидной кишки, расширенную урчащую слепую кишку. Не не часто болезненность выявляют и при пальпации эпигастральной области. Причиной развития острой функциональной почечной недостаточности может быть нарушение кровообращения почек наряду с изменениями водно-электролитного баланса. Наибольшие отклонения отмечают при развитии инфекционно-токсического шока. Дегидратация, дисбаланс электролитов, нарушение микроциркулирования, а также гормональные сдвиги обусловливают развитие нарушений кислотно-основного равновесия вплоть до метаболического ацидоза. В периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз с резким сдвигом влево уже в первые часы заболевания с появлением молодых форм, вплоть до миелоцитов. Иногда выявляют анэози-нофилию и токсическую зернистость нейтрофилов.

Генерализованная форма

Тифоподобный вариант напоминает брюшной тиф и паратифы. Отмечают вялость, увеличение печени и селезёнки, бледность кожных покровов и инъекцию склер, в последствиидние иногда субиктеричны. На коже груди и живота может появиться розеолёзная сыпь

Септикопиемический вариант по существу представляет собой сальмонеллёзный сепсис

Клиническая картина у малышей и пожилых. Тифоподобный и септикопиемический варианты у малышей регистрируют чаще, инкубационный период традиционно короче, чаще отмечают катаральные явления, меньше выражены изменения ССС, чаще обнаруживаются экзантемы, увеличение печени и селезёнки. Тяжёлые формы значительно чаще отмечают у малышей раннего возраста. Заболевание у малышей затягивается на более продолжительные периоди, выздоровление начинается медленнее; чаще, чем у взрослых, отмечают рецидивирующее течение заболевания. У пожилых интоксикация традиционно более выражена, чаще наблюдают многократную рвоту, позднее начинается нормализация стула, более выражены изменения ССС и увеличение печени, селезёнки, чаще формируется бактерионосительство и развиваются осложнения.

Бактерионосительство рассматривают как субклиническую форму сальмонеллёза

Острое носительство. Период выделения бактерий варьирует от 15 сут до 3 мес. Более длительное выделение (более 3 мес) расценивают как хроническое носительство

Транзиторное носительство. Характерно отсутствие клинических симптомов заболевания как на момент обследования, так и в предшествующие 3 мес. Одно-двукратное выделение возбудителя при трёх в последствиидовательных отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отрицательные результаты серологического исследования в динамике.

Диагностика

Бактериологическое исследование. Материалы для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча. Также исследуют остатки пищи, употреблявшейся заболевшими, исходные продукты и полуфабрикаты, использованные для её приготовлении; суточные пробы готовой пищи, корма животных, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя. Оптимальные периоди для проведения бактериологических исследований при гастроинтесдинальных формах сальмонеллёзов заболевания — первые дни; при генерализованных формах — в конце второй или начале 30%ей недели. Количество положительных результатов значительно возрастает с увеличением кратности обследования. Получение положительных результатов наиболее вероятно при исследовании испражнений

РПГА с цистеиновой пробой, позволяющей дифференцированно определять титры AT класса IgG.

Дифференциальный диагноз

Вирусный гастроэнтерит

Другие бактериальные гастроэнтериты (дизентерия, холера и т.д.)

Сепсис (менингококковый, стафилококковый)

Аппендицит

Холецистит

Перфорация кишечника.

Лечение:

Щадящая диета

В первую очередь проводят промывание желудка р-ром натрия гидрокарбоната или слабым р-ром калия перманганата

Регидратационная терапия

Солевые р-ры (к примеру, Регидрон) внутрь

При инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании IV степени, обезвоживании III степени с нестабильной гемодинамикой, неукротимой рвоте, потерях жидкости с рвотой и диареей выше 1 л/ч; олигоанурии, сахарном диабете и нарушениях всасывания глюкозы — солевые р-ры (к примеру, Дисоль, Трисоль) в/в

Для дезинтоксикации (при некординальном обезвоживании или в последствии его ликвидации) вместе с солевыми р-рами можно назначить синтетические коллоидные р-ры

Антибиотикотера-пия не показана при неосложнённых формах

Детям первого года жизни, больным пожилого возраста, при иммунодепрессивных состояниях, при генерализованной инфекции — внутрь в течение 3—7 дней (при иммунодепрессивных состояниях, при генерализованной инфекции — более длительно) ампициллин по 500 мг через 4—6 ч (детям первого года жизни -50-100 мг/кг/сут в 3 приёма) амоксициллин по 0,5—1 г 3 р/сут (детям первого года жизни — 20 мг/кг/сут в 3 приёма), ципрофлоксацин по 500 мг внутрь через 12 ч (взрослым)

При бактерионосительстве в отдельных случаях (к примеру, у лиц, работающих в пищевых блоках, медицинского персонала) можно назначить ципрофлоксацин по 500 мг внутрь через 12 ч в течение месяца (до отрицательного результата бактериологического исследования).

Осложнения

Дегидратационный шок

Инфекционно-токсический шок.

Профилактика. Необходимо срблюдение гигиенических требований при производстве, транспортировке и хранении пищевых продуктов. Избегать контакта с фекалиями животных, содержать в чистоте клетки, подстилки и т.п. Тщательное мытьё рук.

Сальмонеллёз