Наименование: Рожа

Рожа

Рожа— инфекционно-аллергическое болезнь кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А.

Факторы риска

Любой воспалительный процесс кожи

Наличие рубцов на коже (операции, травмы)

Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром)

Иммунодефицитные состояния, истощение. Эпидемиология. Источник инфекции — носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка.

Патогенез. Входные ворота инфекции— кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений. Патоморфология

Отёк

Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов

Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками

Набухание эндотелия

Обнаружение грамположительных кокков.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут

Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, увеличением температуры тела до 39—40 «С, рвотой, суставными болями. В первые сутки обнаруживаются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты

Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области

При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4—5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер

Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет в последствии первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи появляются регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет в последствии первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях)

Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, потом через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в объемах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку

При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи

При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (традиционно на 1—3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы

Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при всем этом на фоне эритемы обнаруживаются кровоизлияния в поражённые участки кожи

Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритема-

тозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена.

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз (традиционно > 15000)

Стрептококки высевают только на ранних стадиях

Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа

Положительный посев гемокультур.

Дифференциальный диагноз

Эризипелоид (меньше выраженная интоксикация)

Контактный дерматит (отсутствует увеличение температуры тела)

Ангионевротический отёк (отсутствует увеличение температуры тела)

Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком)

СКВ (локализация — лицо, меньше выражен подъём температуры тела, присутствие антиядерных AT)

Полихондрит хрящей ушной раковины

Дерматофития

Туберкулоидная лепра.

Лечение:

Тактика ведения

Противомикробная терапия

Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов

Дезин-токсикационная терапия

Местно — холодные компрессы. Препараты выбора

Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250—500 мг через 6 ч (детям 25—50 мг/кг/сут в 4 приёма) не меньше 10 дней, улучшение традиционно начинается в первые 24—48 ч

При тяжёлом и осложнённом течении -продукты группы пенициллина парентерально по 1—2 млн ЕД через 4—6 ч

При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах. Альтернативные продукты

Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30—40 мг/кг/сут в 4 приёма)

Цефалоспорины.

Осложнения

Бактериемия вплоть до сепсиса

Скарлатина

Пневмония

Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов

Гангрена

Менингит. Течение и прогноз

Полное выздоровление при адекватном лечении

Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении

При отсутствии лечения иногда начинается самопроизвольное выздоровление.

Возрастные особости

Дети

У малышей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки

Для малышей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях

Пожилые

Повышение температуры тела может быть не столь выраженным

Высокая частота осложнений

У ослабленных больных с заболеваниями сердца вероятно развитие сердечной недостаточности. Профилактика

Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении

Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще появляются у мужчин, брившихся в течение 5 дней в последствии первых проявлений рожи

В хронических случаях — выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы).

Синоним. Огонь святого Антония

См. также Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4—14 МКБ. А46 РожаПримечание. У больных, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины. Литература. 129: 209—213