Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода
Наименование: Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода
Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода
Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения
ног и ягодиц плода.
Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60—65% случаев тазового предлежания.Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25—35% случаев тазового предлежания.Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы или (крайне не часто) колени плода Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7—5,4% всех беременностей, в 15—30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (меньше 2 500 г). Факторы рискаПороки развития плода, к примеру анэнцефалия, гидроцефалия, синдром ДаунаПредлежание плацентыАтония матки, большое численность родов в анамнезеМалая масса плода или недоношенность.Этиология
Органические причины Сужение таза, аномальная форма тазаПороки развития матки Чрезмерная подвижность плода при многоводии Миоматозные узлы в нижнем сегменте маткиФункциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.Клиническая картина
Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в тазПри пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый тазСердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.Специальные исследования
Влагалищное исследование во время родов При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плодаПри чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и видПри ножных предлежаниях, чтобы ложно не принять ножку за выпавшую ручку (к примеру, при поперечных положениях), нужно будет помнить отличительные признаки конечностей плодаПо расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправоПри УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.Механизм родов
Первый момент — опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка — ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней появляется родовая опухоль.Второй момент — внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя — к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру.Третий момент — врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит мощное боковое сгибание туловища плода, потом рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а потом, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток.Четвёртый момент — рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если в последствии этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия.Пятый момент — рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, — происходит рождение головки от подбородка до затылка.При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз в последствии рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.Тактика ведения
Дородовое ведение С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды При тазовом предлежании надлежит решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или нужно будет прибегнуть к кесареву сечению.Ведение родовПериод раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения в пределахплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому в последствии рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода.Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук— вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если в последствии рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Потом туловище отклоняют вверх (кпереди), в последствии чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плодтакже направляют вверх.
Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании. Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие. Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё.Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а потом в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
Третий период родов при тазовом предлежании ведут кактрадиционно.
После родов нужно будет определить газовый состав крови в сосудах пуповины.Хирургическое лечение
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
Показания к операцииНеобходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (к примеру, сердечно-сосудистое заболевание) Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения Предшествующий классический поворот плода на ножку.Условия проведения Полное раскрытие шейки матки Отхождение в пределахплодных вод Соответствие размеров плода и таза роженицы.Техника операции Первый момент. Различают 2 способаИзвлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрахплода. Извлекают плод до пупочного кольца
Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно. Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинамК высвобождению ручек можно приступить лишь в последствии рождения плода до уровня нижнего угла лопатокПосле рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечениеПоказания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании)Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более Рубец на матке Крупный плод Предлежание пуповиныЧастичное предлежание плаценты Задний вид тазового предлежанияПротивопоказания Внутриутробная гибель плода Терминальное состояние Уродство или глубокая недоношенность плода Острое инфекционное болезнь у женщины Затяжные роды (более 24 ч) Большое численность влагалищных исследований Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказаноУсловия проведения кесарева сечения Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) У беременной нет признаков инфицированияПодготовка пациентки Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости Необходимо подготовиться к вероятному переливанию крови во время операции Мочевой пузырь женщины должен быть опорожненАнестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин Ход операции Рассечение брюшной стенки Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрияРассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру) Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактораМатку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты нужно будет ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйцаДвуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способомПосле операции нужно будет определить газовый состав крови в сосудах пуповины.Информация для пациентки
Госпитализацию нужно будет провести в плановом порядке за 2—3 нед до родовЕсли принято решение о проведении кесарева сечения, женщина обязана быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). НаблюдениеВо время родов надлежит осуществлять постоянный контроль за ЧСС плодаНаблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и в последствии других родов).Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения).
Осложнения
Запрокидывайте ручекНесвоевременное излитие в пределахплодных водАномалии родовой деятельностиВыпадение пуповины и мелких частей плодаСпазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плодаРазгибание головкиТравмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плодаАсфиксия плода.Течение и прогноз
Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плодаПри массе плода меньше 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем в последствии кесарева сечения.МКБ. 032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании
Примечания
Абсолютные показания к проведению кесарева сечения Полное предлежание плаценты Абсолютно узкий тазКлиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плодаНеполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотеченииПреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнкаГрубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища Угрожающий или начинающийся разрыв матки Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путяхНесостоятельность рубца на маткеЭкстрагениталь-ный рак и рак шейки маткиСерьёзная экстрагенитальная патология (к примеру, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС)Приёмы Леопольда Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну маткиВторой приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца — на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец — в виде крупного, но меньше плотного и меньше округлого образования Четвёртый приём — дополнение и продолжение 30%его приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стоянияПриём Морисо-Левре — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с в последствиидующей тракцией туловища другой рукойОтличительные признаки конечностей плодаУ ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, краткие, большой палец не отставлен Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороватьсяКолено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым угломРазрезы миометрияРазрез поКёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток— опасность повреждения близлежащих сосудов
Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют не часто, по показаниям) — продольный разрез на передней плоскости дна матки Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки.
