Наименование: Ринит аллергический

Ринит аллергический

Аллергический ринит— воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханием, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.Частота— 8—12% общей популяции. Преобладающий возраст начала — до 20 лет.

Факторы риска

Семейная предрасположенность к атоническим заболеваниям (к примеру, аллергический дерматит, бронхиальная астма)

Ранний контакт новорождённого (особо в первые 6 мес) с аллергенами животных, клещей, пищевыми аллергенами

Курение (в т.ч. матери во время беременности, присутствие курящего в семье). Классификация

Сезонный аллергический ринит возникает во время цветения растения, выделяющего причинные аллергены. Вместе с аллергическим конъюнктивитом формирует клиническую картину поллиноза

Круглогодичный аллергический ринит с постоянными или интермиттирующими на протяжении всего года симптомами. Этиология. Разнообразные аэроаллергены: клещей домашней пыли (Dermatophagoideuspteronissimus etfarinae), шерсти и слюны домашних животных (прежде всего кошек, собак), тараканов, спор некоторых видов плесневых грибов, пыльцы растений.

Общие свойства аэроаллергенов

Размер частиц традиционно меньше 50 мкм

Обладают малой массой, поэтому длительное время находятся в воздухе во взвешенном состоянии и распространяются ветром (пыльца ветроопыляемых растений). Более тяжёлая пыльца растений, опыляемых насекомыми, не вызывает аллергического ринита

Аллергены попадают в окружающую среду в больших количествах

По составу это традиционно белки с Мг 10 000—40 000.

Аллергены с сезонным характером распространения

Аллергены пыльцы деревьев (берёза, лещина, клён, вяз, ольха и др.) в средней полосе вызывают симптомы во второй половине апреля и в мае

Аллергены пыльцы трав (мятлик, лисохвост, тимофеевка, овсяница и др.) и культурных злаков (рожь, овёс, пшеница) обусловливают возникновение симптомов в июне и июле. Так как в указанный период обильно пушит тополь, сенсибилизацию к пыльце трав часто ложно называют аллергией к тополиному пуху

Аллергены сорных трав (лебеда, полынь, в южных регионах — амброзия) приводят к обострению поллиноза в августе и сентябре

Профиль сезонности для каждого вида пыльцы постоянен, однако численность пыльцы варьирует в зависимости от условий окружающей среды

Начало сезона обострения аллергического ринита может смещаться на 1,5—2 нед в связи с климатическими особостями весенне-лет-него периода

Споры грибов обнаруживаются ранней весной, достигая пика распространённости в июле и августе, и исчезают в последствии первых заморозков. Клинически наиболее значимы Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. Максимальную концентрацию спор наблюдают при сильном ветре в последствии нескольких дней сырой и дождливой погоды.

Аллергены с круглогодичным характером распространения

Домашняя пыль. Основной антигенный компонент — продукты жизнедеятельности клеща Dematophagoidespteronyssinusn D. farinae

Аллергены животных — шерсть, эпидермис, компоненты высохшей слюны

Споры грибов, обитающих в домах: Aspergillus, Penicillium, Rhisopus, Mucor

Профессиональные аллергены — мука, древесная пыль, ферменты в составе стиральных порошков.

Патогенез

Использование IgE и аллергена включает каскад процессов в тучной клетке, приводящих к следующим эффектам:

Выход содержащихся в гранулах медиаторов (гистамин, протеазы)

Образование новых (лейкотриены, простагландины и фактор активации тромбоцитов) провоспалительных медиаторов

Немедленная (15—30 мин в последствии контакта с аллергеном) симптоматическая реакция переходит в

персистирующую (4—8 ч и более) отсроченную реакцию, связанную с инфильтрацией тканей активированными эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками, а также повреждающими эффектами их продуктов

Медиаторы немедленной и отсроченной реакций оказывают воздействие на окружающие ткани, вызывая клиническую симптоматику: заложенность носа, зуд, чихание и т.д.

Клиническая картина

Приступы чихания (15—20 раз подряд), возникающие чаще ранним утром, а также при контакте с виновным аллергеном

Зуд носа, нёба и глотки обычен и может приводить к аллергическому салюту (повторяющееся почёсывание кончика носа в восходящем направлении), часто вызывающему появление поперечной складки на спинке носа

Водянистое носовое отделяемое сочетается с заложенностью носа и затруднением носового дыхания, поэтому дыхание чаще ротовое

Избыточное слезотечение, зуд и болезненные ощущения в глазах часто сопутствуют аллергическому риниту

Потеря обоняния и вкусовых ощущений может быть следствием тяжёлых хронических застойных процессов в слизистой оболочке носа

Иногда развиваются средние отиты и синуситы, обусловленные нарушением дренажа слуховой трубы и в пределахносовых пазух.

Диагностика

Анамнез

При сезонном аллергическом рините -ежегодные обострения в одно и то же время года, улучшение в дождливую погоду при поллинозе (пыльца прибивается к земле) и ухудшение в солнечные ветреные дни

Обострение симптомов при контакте с аллергенами (к примеру, во время уборки в квартире при аллергии к домашней пыли, в последствии посещения подвалов при аллергии к грибам и т.д.)

Эффективность элиминации (исчезновение симптомов при прекращении контакта с аллергеном)

Проведение кожных проб с соответствующими аллергенами — наилучший метод идентификации Аг, вызывающих IgE-зависимый ринит

Повышенный уровень IgE подтверждает диагноз, но концентрация общего IgE увеличена только у 30—40% заболевших аллергическим ринитом. Примечание. Следует иметь ввиду другие вероятные причины повышения уровня IgE — острый период вирусных инфекций, паразитарные заболевания и др.

Радио-аллергосорбентный тест (PACT)

Эозинофилия периферической крови — непостоянный симптом у заболевших аллергическим ринитом

В окрашенном мазке носового отделяемого в период обострения часто определяют увеличенное численность эозинофилов, однако этот феномен также регистрируют у заболевших эозинофильным неаллергическим ринитом или гиперпластическим синуситом, а также у здоровых малышей в возрасте до 6 мес

Поверхностная биопсия слизистой оболочки носовой полости (амбулаторная процедура, легко выполняемая с помощью одноразовой пластиковой кюретки) — базофильная инфильтрация слизистой оболочки и тучные клетки в собственной её пластинке

Фиброриноскопия показана при односторонней заложенности носа, особо при неэффективности консервативной терапии

В носовой полости обнаруживают водянистый секрет; слизистая оболочка отёчна, бледна или цианотична

Возможно обнаружение полипов, однако они не типичны для аллергического ринита. Полипоз традиционно сочетается с кистозным фиброзом у малышей и непереносимостью аспирина в сочетании с бронхиальной астмой у взрослых (208550, р)

Если заложенность вынуждает заболевшего периодически почёсывать нос, то в переднем носовом своде можно обнаружить признаки недавнего кровотечения

Назальные провокационные пробы с аллергенами могут быть информативны у заболевших с отрицательными результатами кожного тестирования и PACT.

Дифференциальная диагностика

Заложенность носа с умеренной ринореей иногда наблюдают у беременных и заболевших гипотиреозом

Медикаментозный ринит при приёме гормональных контрацептивов, празозина, пропранолола, клонидина, резерпина, сосудорасширяющих

продуктов местного действия

Вазомоторный нейровегетативный ринит

Эозинофильный неаллергический ринит

Инфекционный ринит часто развивается у заболевших с предшествующим аллергическим ринитом и сопровождается гиперемией слизистой оболочки носа, густым носовым отделяемым, болью в горле, шейной лимфаденопатией и умеренной лихорадкой. Хронический инфекционный ринит может сочетаться с бронхоэктатической болезнью и обратным расположением внутренних органов (триада Картагенера)

Симптомокомплекс, известный как аспириновая триада, включает полипоз носа, непереносимость аспирина и других НПВС и аспириновую бронхиальную астму

Частичное искривление носовой перегородки, способное вызвать назальную обструкцию

Обструкция инородным телом — односторонние носовые выделения и неприятный запах

Атрофический ринит (см. Ринит хронический атрофический).

Лечение:

Диета. Пациентам с аллергией на пыльцу растений показана диета с исключением перекрёстнореагирующих продуктов растительного происхождения (лесные орехи и фундук при аллергии к лещине, яблоки для 50% больных с аллергией к пыльце берёзы, халва и семечки подсолнуха при аллергии к подсолнуху и т.д.).

Специфическая терапия

Элиминация. Обязательно устранение или ограничение контакта с причинным аллергеном

Наиболее эффективна элиминация при аллергии к домашним животным

При сенсибилизации к аллергенам домашней пыли — поддержание беспылевого режима

Неспецифические ирританты (известковая пыль, резкие запахи, табачный дым) также могут провоцировать клинические проявления. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов внутри помещений, но необходима их правильная техническая эксплуатация для предотвращения грибковой контаминации

Иммунотерапия (при отсутствии противопоказаний)

При неэффективности элиминации возможных аллергенов и применения ЛС 

Специфическая гипосенсибилизация — экстракты причинных аллергенов, определяемых традиционно при проведении кожных проб, вводят п/к в увеличивающихся дозах. Лекарственная терапия

Антагонисты Н1-рецепторов (антигистаминные продукты)

Препараты для приёма внутрь (см. Крапивница)

Препараты для местного применения, к примеру левокабастин (ги-стимет) в форме назальных спреев.

Сосудосуживающие ЛС 

Пероральные а-адреномиметичес-кие продукты. Эффективны для уменьшения выраженности заложенности носа, но не ринореи. Возможно возбуждение ЦНС, для профилактики необходима комбинация с антагонистами H1-рецепторов I поколения. Предпочтительнее непродолжительные курсы (меньше 10 дней)

Местно — фе-нилэфрин (мезатон) или галазолин (ксилометазолин) сокращает заложенность носа, но при регулярном использовании в течение более чем 3—4 дней ведёт к выраженному затруднению носового дыхания (синдром рикошета, медикаментозный ринит)

Комбинированные средства: колдакт, контакт и др.

Кромолин-натрий в виде спрея (Ломусол)

Глюкокортикои-ды (местно), к примеру беклометазон (беконазе), флутика-зон (фликсоназе)

Системное назначение глюкокортикои-дов допустимо только в отдельных неотложных случаях и только кратковременно.

Меры предосмотрительности

Антигистаминные средства могут вызывать задержку мочи у мужчин с аденомой и/или гипертрофией предстательной железы, оказать седативное действие

Адреномиметики при артериальной гипертёнзии могут вызвать подъём АД

Терфе-надин и астемизол противопоказаны при патологии печени и сердца

Противопоказан одновременный приём терфенадина и астемизола с антибиотиками-макролидами и противогрибковыми продуктами (ке-токоназол, итраконазол и микоконазол), а также хинидином в связи с вероятностью развития желудочковых аритмий. Хирургическое лечение — пластика носовой перегородки, когда её искривление достаточно существенно, чтобы влиять на результаты медикаментозной терапии.

Осложнения

Синусит

Вторичная инфекция

Носовые кровотечения

Средний отит

Носоглоточная лимфоидная гиперплазия

Побочные эффекты лекарственной терапии. Сопутствующая патология — прочие lgE-зависимые состояния, наиболее часто — конъюнктивит, а также бронхиальная астма и аллергический дерматит.

Профилактика

Элиминация — большинство больных с аллергией на аэроаллергены полностью выздоравливают в последствии устранения контакта с аллергеном

Кондиционирование воздуха и ограниченное пребывание вне помещений в течение периода цветения весьма эффективно у больных с пыльцевой аллергией

Обучение больных, сенсибилизированных к аллергенам клещей домашней пыли, оптимальным методам поддержания чистоты в доме и устранения этого аллергена

Необходимо ограничить контакт с животными

Следует избегать воздействия раздражителей окружающей среды, к примеру курения, как активного, так и пассивного

Использование специальных противоаллергических покрытий, особо на матрацах и подушках.

Сокращение. PACT— радиоаллергосорбентный тест МКБ J30 Вазомоторный и аллергический ринит Примечание. Поллиноз (аллергия пыльцовая, лихорадка сенная, насморк сенной) — аллергическое болезнь из группы атопий, вызываемое воздействием пыльцы растений; характеризуется воспалительными изменениями главным образом конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей.