Рак эндометрия

Наименование: Рак эндометрия

Рак эндометрия

Рак эндометрГенетические аспекты: Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные заболевания: каптированные фенотипы}.

Факторы риска

Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома татки}

Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла

Бесплодие

Артериальная гипертёнзия

Сахарный диабет

Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10—25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше

Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами

Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли

яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия

Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

Патоморфология

Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)

Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания. Патогенез

Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и в последствиидующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

Выделяют 2 патогенетических варианта:

На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет — развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)

Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников — развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с меньше благоприятным прогнозом. Классификация (см. также Опухоль, стадии).

Отечественная

Стадия 0 — рак in situ

Стадия I — опухоль ограничена телом матки

Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или меньше

Стадия Ш — инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см

Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку

Стадия II — вовлечение тела и шейки матки

Стадия III — рост опухоли ограничен пределами малого таза

Стадия IIIA — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза

Стадия ШБ — опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище

Стадия IV — опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки

Стадия IVA — опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку

Стадия IVB -отдалённые метастазы.

Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)

Стадии

IA — опухоль ограничена эндометрием f IB — инвазия меньше чем на 1 /2 толщины миометрия

1 °C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия

ИА — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы

ИВ — инвазия в строму шейки

IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования

IIIB — метастазы во влагалище

IIIC — метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника

IVB — отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы

Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G

-G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост меньше 5%

02 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6~50%

03 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%.

Пути распространения

Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и

пиометре

Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость

Через просвет маточных труб к яичнику

Гематоген ый путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов

Лимфогенный путь.

Клиническая картина

Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе

Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.

Диагностика

Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки

Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения

Измерение глубины полости матки

Расширение шейки матки

Выскабливание эндометрия

Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии

Обследование до лечения — тесты крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография

При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря нужно будет выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию

Больным с нарушениями функций кишечника надлежит провести ректороманоскопию и ирригографию

При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

Лечение:

Лечебная тактика

Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением)

Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий

Женщинам с повышенным риском местного рецидива может оказаться необходимым в последствиидующее проведение в последствииоперационной лучевой терапии. Лечение в зависимости от стадии.

Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки

Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия

В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

Рак стадии IA или 1Б, 2—3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную в последствииоперационную лучевую терапию тазовых органов используют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением

Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев

Хирургическое определение стадии

Показания к дополнительной в последствииоперационной лучевой терапии

Выраженное поражение шейки матки

Поражение более половины миометрия

Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки

Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые

лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз

Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии

Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для заболевших, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное болезнь органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких заболевших в последствии лучевой терапии

Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для заболевших с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В основной массе случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.

Прогноз

Стадия заболевания в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания

Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особо тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, присутствие раковых клеток в асцитической жидкости.

Синонимы

Карцинома дна матки

Карцинома тела матки

Рак

эндометриальный

См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,методы лечения; Опухоль, стадии, Рак шейки маткиМКБ. С54.1 Злокачественное новообразование эндометрияЛитература. Минимальный рак эндометрия. Бохман ЯВ ред. СПб.:

Рак эндометрия