Наименование: Рак молочной железы

Рак молочной железы

Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за в последствиидние 10 лет: болезнь возникает у 1 из 9 женщин. Наиболее частая локализация— верхненаружный квадрант.

Генетические аспекты

Лишь в 20% случаев имеется соответствующий семейный анамнез; тип наследования аутосомно-доминантный (по материнской линии)

Выявлены семьи, имеющие гены предрасположенности к развитию рака молочной железы — BRCA1 (113705, 17q21, R) и BRCA2. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у родственников 1-й и 2-й степени родства и раком яичников. Примерно у 1 из 400 женщин в США имеется мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в 85% случаев. Мужчины — носители мутантного гена BRCA2 — подвержены высокому риску развития рака молочной железы

Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина (192090, 16q22.1, СОЯ/, UVO, R), белка межклеточных взаимодействий

Рак молочной железы может быть компонентом синдрома семейного рака

см. также Опухоли, предрасположенность генетическая (nl), Синдром Линча (nl), Приложение 2. Наследственные заболевания; картированные фенотипы,

Факторы риска

Наличие семейного рака молочной железы (особо рака в пременопаузе у прямых родственников)

Раннее менархе

Позднее наступление менопаузы

Поздние первые роды (в последствии 30 лет) и нерожавшие женщины

Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железе

Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезе

Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3

Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина, одного из группы белков межклеточного взаимодействия (192090, 16q22.1, CDH1, UVO, R). Патологическая анатомия. Раки молочной железы — преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами. Формы опухолей молочной железы

Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности

Медуллярный рак (5—10%) — чаще большая объёмная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный

Воспалительный рак (маститоподобный, 5—10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, увеличением температуры тела

Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой

Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвлённой плоскости

Состояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение заболевания

ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в постменопаузе. Около 60—70% первичных раков молочной железы характеризует присутствие ЭРц

ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у заболевших в пременопаузе. У одной трети заболевших с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в в последствиидующем регистрируют развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.

Клинические стадии основаны на классификации TNM (см. также Опухоль, стадии)

Стадия I: опухоль меньше 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 85%

Стадия II: опухоль 2—5 см в диаметре; пальпируют подвижные подмышечные лимфатические узлы; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 66%

Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; вероятно локальное прорастание; пальпируют лимфатические узлы за пределами подмышечной области; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость — 41%

Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5-летняя выживаемость — 10%

Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет в последствии проведённого лечения

Диагностика

Симптомы

Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде лимонной корочки

Боли в области молочной железы

Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы

Среди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3—1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Хдджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи

Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуют выполнять ежемесячно по окончании менструации

Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование нужно будет выполнять ежемесячно в последствии менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли

Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии

При наличии факторов риска женщинам 40—50 лет рекомендована маммография ежегодно или 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно

Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с максимально раннего возраста.

УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

Аспирационная биопсия с в последствиидующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.

Эксцизионная биопсия — метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда вероятно при глубоко расположенных образованиях

В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецепторпозитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз

Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анэуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анэуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.

Лечение: карцином молочной железы— комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия). Предоперационная подготовка.

Критерии неоперабельности по Хаагенсену

Обширный отёк молочной железы

Наличие узлов-сателлитов

Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу

Метастазы в надключичные лимфатические узлы

Отёк верхней конечности

Отдалённые метастазы.

Инструментальное исследование присутствия отдалённых метастазов

Сканирование костей

Печёночные функциональные тесты

Рентгенография грудной клетки

КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения

Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики

КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Беременность на момент установления диагноза карциномы не является противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной.

Хирургическое лечение

Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы

стадия заболевания

размер опухоли

локализации опухоли в молочной железе

размер и форма молочной железы

число опухолевых очагов в молочной железе

имеющиеся в распоряжении технические вероятности для лучевой терапии и хирургического вмешательства

желание больной сохранить молочную железу.

В основной массе случаев применяют модифицированную радикальную мастэктомию. Операции с сохранением молочной железы (к примеру, тилэктомия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако вероятность сохранения железы имеется не у всех заболевших.

Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе

Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата)

Расположение первичных опухолей вблизи соска

Более одной опухоли в молочной железе

Противопоказания к лучевой терапии

Запущенность заболевания (к примеру, стадия II и более)

Большая зона внутрипротокового поражения или присутствие микрокальцификатов.

Операция может быть радикальной или паллиативной

Удаление всей поражённой молочной железы нужно будет по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30—35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с поражённым первичной опухолью

Удаление подмышечных лимфатических узлов нужно будет для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций

Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и в последствииоперационное облучение используют при небольших первичных опухолях (меньше 4 см) и при интрадуктальных карциномах

Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с в пределахсосковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу в пределах железы,

молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей

Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда)

Косметический дефект меньший, чем в последствии мастэктомии по Хдлстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование

Радикальная мастэктомия Холстеда. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу

Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки

Операция Холстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в предотвращении рецидивов заболевания

Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с присутствием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности

Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией или вторым этапом в последствии полного заживления первичной операционной раны. Лучевая терапия

Предоперационная. Больные раком молочной железы в последствии установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

Послеоперационная. Больные, перенёсшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

Облигатная в последствииоперационная. Больные раком молочной железы должны получать в последствииоперационное облучение при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска

Размер первичной опухоли более 5 см

Метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфатических узла

Опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу или распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

Больные с повышенным риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии или её можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отёка верхней конечности. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость заболевших с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части заболевших без подмышечных метастазов.

Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особо при метастазирующем раке молочной железы. Приём продуктов шестью курсами или в течение 6 мес — оптимальный по эффективности и по продолжительности метод лечения.

Препараты выбора (при отсутствии значительных токсических реакций надлежит назначать в максимальных дозах

Сочетание циклофосфамида (циклофосфан), метотрексата и фторурацила

При высокой степени риска развития рецидивов или метастазов вероятно назначение сочетания цик-лофосфана, доксорубицина гидрохлорида и фторурацила

Альтернативные продукты при метастазирующем раке: сочетание доксорубицина, тиофосфамида и винбластина; таксол (паклитаксел).

Адъювантная гормональная терапия

Гормональное лечение Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (>5 лет), пожилой возраст, присутствие метастазов в костях, регионарные метастазы и минимальные метастазы в лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

Гормональные продукты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы

Больные в пременопаузе -тамоксифен, антагонисты люлиберина (к примеру, леупролид ацетат), аминоглютетимид и гидрокортизон

Больные в постменопаузе — тамоксифен, мегестрол ацетат, аминоглютетимид, высокие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол), антагонисты люлиберина

Эффективность тамоксифена более выражена у заболевших с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях

Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы

Показания: подкожные метастазы, вовлечение в процесс лимфатических узлов, присутствие плеврального выпота, метастазы в кости и нелимфогенные лёгочные метастазы. При метастазах в печень, лимфогенных метастазах в лёгкие, перикард и других опасных для жизни метастазах показана химиотерапия

Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%

Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала 1—2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

Особенности лечебных рекомендаций

Наилучший прогноз — при внутрипротоковом раке молочной железы, т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в протоках)

Возможно проведение полной мастэктомии или тилэктомии с в последствиидующим облучением, хотя подобный подход связан с увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы

Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной.

Дольковый рак от situ. Больных с подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и контроль за течением заболевания.

I и II стадии рака. Можно проводить модифицированную радикальную мастэктомию или лампэктомию с сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и в последствииоперационную лучевую терапию.

III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет вероятность резекции опухоли

При операбельных опухолях нужно будет проведение расширенной мастэктомии и лучевой терапии. Также можно проводить предоперационную и в последствииоперационную адъювантную химиотерапию

При неоперабельных опухолях III стадии высока степень вероятности возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов; прогноз неблагоприятный

Необходимо комбинированное лечение (хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапия)

В основной массе случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу в последствии биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и разрушения отдалённых микрометастазов.