Наименование: Рак лёгкого

Рак лёгкого

Рак лёгкого— основная первопричина онкологической летальности у мужчин, а у женщин это болезнь уступает лишь раку молочной железы.

Частота

175000 новых случаев заболевания в год

70 случаев на 100 000 населения

Преобладающий возраст — 50—70 лет

Преобладающий пол — мужской.

Факторы риска

Курение. Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества каждый день выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим увеличением заболеваемости

Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск

Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раками в рубце

Некоторые заболевания злокачественного роста (к примеру, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого. Патологическая анатомия.

Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет 30—45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение -периферия лёгкого

Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей

Характеристика — часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления

Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, вероятно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева

Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак обнаруживают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз относительно благоприятный.

Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25—40% случаев). Чётко прослеживают связь с курением

Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток тра-хеобронхиального дерева

Характеристика. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60—70% случаев) или периферических округлых образований

Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов

Характерны медленный рост и поздние метастазы

Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.

Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный). Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет в пределах 20%

Гистологическое исследование выявляет гнёздоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром

Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы

Опухоль сек-ретирует биологически активные вещества

Характеристика

Обычно опухоль расположена центрально

Характерно раннее метастазиро-вание гематогенным или лимфогенным путём

После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних периодах вероятно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в основной массе случаев реагируют на комбинированную химиотерапию

Прогноз плохой.

Крупноклеточный недифференцированный рак выявляют не часто (5—10% всех форм рака лёгкого)

Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки

Характеристика

Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях

Высокая степень злокачественности

Прогноз плохой.

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)

Т, — опухоль не больше 3 см в диаметре, отсутствуют признаки инвазии

Т2 -опухоль больше 3 см в диаметре или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого

Т3 — опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие ткани (к примеру, плевру или грудную стенку), поражающая главный бронх, или опухоль с сопутствующим ателектазом или пневмонией.

Клиническая картина

Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с увеличением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.

Внелёгочные симптомы

Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки кар-циноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией.

Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) появляются вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

Опухоль Пэнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; вероятно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Лабораторные исследования

Общий тест крови — анемия

Гиперкальциемия.

Специальные исследования

Рентгенография грудной клетки или КТ — инфильтрат в лёгочной ткани, расширение средостения, ателектаз, увеличение корней лёгкого, плевральный выпот. Сомнительные изменения на рентгенограмме у заболевших старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких

Цитологическое исследование мокроты и бронхоскопия подтверждают диагноз эндобронхиального рака. Бронхоскопия также позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении,и состояние противоположного лёгкого

Трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии или КТ не не часто необходима для диагностики периферического рака

Торакотомия или медиастиноскопия в 5—10% позволяет диагностировать мелкоклеточный рак лёгкого, более склонный к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки резектабельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения

Биопсия лимфатического узла позволяет исследовать подозрительные в отношении метастазов шейные и надключичные лимфатические узлы

Сканирование грудной клетки, печени, головного мозга и надпочечников, лимфатических узлов средостения помогает обнаружить метастазы

Радиоизотопное сканирование костей помогает исключить их метастатическое поражение.

Лечение:

Немелкоклеточный рак лёгкого.

Метод выбора — хирургический (резекция лёгкого), что определяет нужно будетсть оценки резектабельности опухоли и распространённости новообразования за пределы грудной полости. Радикализм хирургического вмешательства определяет отстояние линии пересечения бронха на 1,5—2 см от края опухоли и отсутствие раковых клеток, определяемых в крае пересечённых бронха и сосудов

Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей

Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого

Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у заболевших из группы высокого риска.

Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в качестве дополнения к хирургическому лечению)

Уменьшает частоту местных рецидивов в операбельных случаях рака II стадии

Показана пациентам, страдающим болезнями сердца и лёгких и не способным перенести хирургическую операцию. 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 5—20%

Лучевая терапия особо эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию традиционно назначают в в последствииоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении.

Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект примерно у 10—30% заболевших с метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутствии кахексии у заболевших, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в основной массе случаев не помогает продлить жизнь заболевшего и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её в чистом виде или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особо при сочетании с лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в сочетании с лучевой терапией)

для лечения опухолей в стадии Ilia, в частности при N2 степени вовлечения лимфатических узлов. Часто применяемые схемы:

Циклофосфан доксорубицин и цисплатин

Винбластин, цисплатин

Митомицин винбластин и цисплатин

Этопозид и цисплатин

Ифосфамид этопозид и цисплатин

Этопозид фторурацил, цисплатин

Циклофосфан доксорубицин, метотрексат и прокарбазин.

Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения — химиотерапия. Терапевтические схемы: этопозид и цисплатин или циклофосфан, доксорубицин и винкристин.

Ограниченный рак — опухоль в пределах одной плевральной полости; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгкого. Максимальные показатели выживаемости (10—50%) отмечают у заболевших, получавших одновременно облучение и химиотерапию, особо комбинированную химиотерапию и фракционное облучение.

Распространённый рак — присутствие отдалённых метастазов, поражение надключичных лимфатических узлов и/или экс-судативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.

Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины заболевших к моменту установления диагноза болезнь настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особо верхних паратрахеальных

вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3)

отдалённые метастазы

выпот в плевральной полости

синдром верхней полой вены

поражение возвратного гортанного нерва

паралич диафрагмального нерва

тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Наблюдение в последствии хирургического лечения

Первый год — через 3 мес

Второй год — через 6 мес

С 30%его по пятый год — 1 р/год. Профилактика — исключение факторов риска. Осложнения

Метастазирование

Рецидив вследствие неполной резекции опухоли.

Прогноз

Немелкоклеточный рак лёгкого. Ключевые прогностические факторы — распространённость опухоли, показатели объективного статуса и снижение массы тела

Выживаемость — 40—50% в I стадии и 15—30% во II стадии

Максимальная выживаемость — в последствии расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов

В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в пределах 4—8%

Ограниченный мелкоклеточный рак. У заболевших, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

Синоним. Эпидермоидная карцинома лёгкого См. также ГиперкаЛьциемия при злокачественных опухолях; Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии, Синдром паранеопластический МКБ С34 Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого Примечание. Рассматривают вероятность проведения профилактики ретиноидами, к примеру В-каротином.

Литература

Рак легкого. Давыдов МИ, Полоцкий БЕ. М.: Радикс, 1994

Рак легкого: Руководство для врачей. Харченко ВП, Кузьмин НВ М.: Медицина, 1994