Наименование: Парапроктит острый

Парапроктит острый

Острый парапроктит (ОП)— абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В основной массе случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или меньше чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20—60 лет, у малышей возникает не часто. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация

По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:

Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки

Подкожный — расположен под кожей перианальной области

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации

Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом

По характеру инфекции:

Вульгарный ОП 

Анаэробный ОП

Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).

Этиология

Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки

Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих продуктов

Гематоген ый и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку ( не часто)

Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)

Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора

Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска

Запоры или продолжительная диарея

Выпадение и ущемление геморроидальных узлов

Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)

Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология

Воспаление марганцевой крипты и анальных желез

Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей

Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения в пределах гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.

Клиническая картина

Подкожный ОП 

Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода

Повышение температуры тела (к вечеру 38—39 °С)

Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия

Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация

Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.

Подслизистый ОП 

Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации

Субфебрильная температура тела

Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае болезнь заканчивается выздоровлением

Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное

округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит

Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна

Позднее обнаруживаются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза

Температура тела повышается до 39—40 °С, ознобы

При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП

Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1—3 нед

С появлением абсцесса болезнь принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами

Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП 

С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя

Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.

Лабораторные исследования. Общий тест крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования

Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (традиционно 1% р-р метиленового синего) в последствии предварительного опорожнения от гноя

Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз

Нагноение пресакральной дермоидной кисты

Опухоль крестца

Абсцесс дугласова пространства

Нагноение эпителиального копчикового хода.

Лечение:. Основной метод— хирургический. Операцию нужно будет выполнять тотчас в последствии установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим численностьм жидкости.

Режим

Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах

Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах

Режим заболевших в последствии операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день в последствии операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.

Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов

Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП

Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.

Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки

При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой

При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища

Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы — надлежит оперировать в 2 этапа. На первом этапе надлежит широко вскрыть и дренировать гнойник, а потом, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать заболевших в плановом порядке.

Ведение в в последствииоперационном периоде

Послеоперационное лечение в последствии радикальной (или паллиативной) операции нужно будет проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой плоскости, используют мази на водорастворимой основе (к примеру,

Левосин

), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)

Эффективно облучение плоскости ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером

На 3-й день в последствии операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.

Лекарственная терапия

Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина

Свечи с мети-лурацилом

Мази Вишневского,

Ультрапрокт

,

Левосин

, актовегиновая

Вазелиновое масло внутрь

Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.

Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в в последствииоперационном периоде до полного заживления в последствииоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения

После традиционного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50—100% больных в в последствиидующем формируются свищи прямой кишки

Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)

Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.

Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, периодов и методов хирургического вмешательства. Профилактика

Профилактика запоров

Гигиена перианальной области

Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов

Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

Возрастные особости

Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных малышей

Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.

Синонимы

Аноректальный абсцесс

Острый перипроктит

См. также Парапроктит хронический

Сокращение. ОП— острый парапроктитМКБ. К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки