Наименование: Отравление, общие положения

Отравление, общие положения

Отравление (интоксикация)— патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни. Частота

• В в последствиидние годы, особо в России, отмечают постоянное увеличение количества бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления
• Острые отравления -200-300 человек (3—5% всех заболевших) на 100000 населения в год (для сравнения ИМ — 70—80 на 100 000)
• Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии
• Случайные отравления составляют в пределах 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2% отравлений
• В настоящее время в мире регистрируют в среднем в пределах 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100000 жителей в год
• Психические заболевания — первопричина 10—15% суицидальных отравлений
• Преобладающий возраст
• 13—35 лет
• В государствах западной Европы и США в пределах 50% отравлений приходится на малышей (в России — не более 8%). Основная причина — приём ЛС
• Преобладающий пол
• Суицидальные отравления — женский
• Случайные бытовые отравления (особо алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской. Этиология. Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений. Факторы риска
• Алкоголизм, токсикомания, наркомания
• Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие
• Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств
• Психические заболевания
• Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама
• Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности
• Профессиональные вредности (хронические отравления)
• Неправильное хранение ЛС и химических продуктов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у малышей).

Классификации отравлений

• В зависимости от причины и места возникновения
• Случайные
• Производственные
• Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ
• Медицинские ошибки
• Преднамеренные
• Криминальные
• Суицидальные.
• В зависимости от способа поступления яда в организм
• Пе-роральные (чаще бытовые)
• Ингаляционные
• Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых)
• Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).
• По клинике
• Острые отравления появляются при единоразовом поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами
• X-ронические отравления развиваются при долгом, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах
• По-дострые отравления (при единоразовом введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают не часто.
• В зависимости от тяжести
• Лёгкие
• Средней тяжести
• Тяжёлые
• Крайне тяжёлые.

Патогенез— острые отравления можно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозы химического вещества.

• Клинические стадии острых отравлений.
• Токсикогенная (ранняя) — специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности).
• Соматогенная — адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие в последствии удаления или разрушения токсического агента.
• Токсикологическая классификация ядов.
• Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) -наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида.
• Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) — сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия.
• Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) -оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген).
• Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) -хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.
• Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) — соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота.
• Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан).
• Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люи-зид), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема).
• Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) — хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей.

Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

• В основной массе случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.).
• На месте происшествия нужно будет выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе, его численность. Эти и другие сведения (сопутствующее употребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий.
• Значение анамнестических данных не надлежит переоценивать, особо при суицидальных отравлениях.
• Лекарства и другие химические продукты, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации.

Лабораторные исследования

• Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, СМЖ)
• Выделение токсического вещества из биологического материала
• Экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, ФОС)
• Дистилляция (спирты, органические растворители и др.)
• Минерализация (металлы)
• Деструкция (тяжёлые металлы и др.)
• Газожидкостная хроматография
• Тонкослойная хроматография
• Спектрофотометрия.
• Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови (к примеру, метгемоглобинемия при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз крови при отравлении ФОС).
• Неспецифические биохимические исследования для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем (к примеру, определение в крови содержания би-лирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др.). Специальные исследования
• ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особо у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления)
• ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения сердца, диагностика нарушений ритма и проводимости)
• Оксигенометрия и спирография
• Фибробронхоскопия (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей)
• Экстренная ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка)
• В экстренной диагностике токсического поражения печени и почек существенное значение имеют радиоизотопные методы.

Лечение:

Тактика ведения— все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токсикологические центры

• Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)
• Специфическая (антидотная) терапия
• Симптоматическая терапия. Активная детоксикация организма
• Предотвращение всасывания яда.
• Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания
• Ранний детский возраст (до 5 лет)
• Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог)
• Сопорозное или бессознательное состояние.
• Промывание желудка через зонд особо важно на догоспитальном этапе. Для промывания желудка используют 12—15 л воды комнатной температуры порциями по 300—400 мл. При тяжёлых отравлениях (особо наркотическими ядами и ФОС) — повторные промывания желудка через 4—6 ч (т.к. вероятно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок надлежит промывать в последствии интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.

Показания

• Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет)
• Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более в последствии их приёма внутрь, дихлорэтан — до 9 ч, уксусную кислоту — до 12 ч).
• Относительные противопоказания
• Судороги или судорожная готовность
• Отравление кислотами, щелочами или другими едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, применение этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность)
• Сопорозное или бессознательное состояние при невероятности интубации трахеи (промывание желудка надлежит отложить до стационара)
• Сопротивление заболевшего.
• Осложнения
• Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике — введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть)
• Аспирация промывных вод и содержимого желудка Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка
• Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови
• Повреждение зубов при использовании роторасширителя,
• Профилактика осложнений
• Зонд надлежит смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным заболевшего
• Туалет полости рта
• При повышенном глоточном рефлексе — введение атропина
• У заболевших в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой
• Необходимо убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею — выраженный кашель, ток воздуха при дыхании)
• Полное удаление в последствиидней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда инту-бационную трубку удаляют в последствии восстановления рефлексов).
• Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника.
• Адсорбенты (к примеру, активированный уголь, карболен) вводят сразу в последствии промывания желудка и на более поздних периодах (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое численность токсического вещества в 5—10 раз (традиционно 20—30 г).
• Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) используют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.
• Очистительная клизма (применение спорно: вероятно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы в последствии отравления).

+ Фармакологическая (10—15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/и) и электрическая стимуляция кишечника (помощью специального аппарата).

• Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).
• При ингаляционных отравлениях надлежит вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.
• При попадании токсических веществ на кожу — обмывание кожных покровов проточной водой.
• При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) надлежит провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.
• Ускорение выведения токсического вещества из организма.
• Форсированный диурез.

+ Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещаю-щие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1—1,5 л в/в капельно.

• Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80—200 мг в/в.
• Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра обязана соответствовать скорости диуреза (800—1200 мл/ч).
• Натрия гидрокарбонат (4% р-р 500—1500 мл/сут в/в капельно) -при отравлении химическими веществами с кислой реакцией растворов, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в — при отравлении фен-циклидином, фенамином и фенфлурамином.
• Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.
• Плазмаферез производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют в пределах 1,5 л плазмы, заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой.
• Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови заболевшего через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента.
• Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5—6 раз превосходит метод форсированного диуреза.
• Условия для проведения: достаточная концентрация отравляющего вещества в плазме; легко разрушаемая связь яда с белком; свободное прохождение отравляющего вещества через диализ-ную мембрану.
• Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность.
• Перитонеальный диализ используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 «С, в количестве 2 л вводят в брюшную полость через вшитую фистулу и заменяют через через 30 мин. Метод можно применить при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отравление, общие положения противопоказания: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние периоди беременности.
• Замещение крови реципиента кровью донора показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, долгом понижении активности холинэстераз, массивном гемолизе. Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений; используют если соблюдать условие достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов
• Инактивирующее влияние на токсическое вещество в пищеварительном тракте (к примеру, введение в желудок различных сорбентов)
• Использование с токсическим веществом во внутренних средах организма (к примеру унитиол, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой)
• Влияние на метаболизм токсических веществ (к примеру, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем мешает образованию токсичных метаболитов)
• Реактивация ферментов (к примеру, реактиваторы холинэстеразы [дипироксим] при отравлении ФОС)
• Антагонизм (к примеру,атропина и ацетилхолина, прозерина и пахи-карпина)
• Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки). Симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций.
• Нарушения дыхания
• Обтурационная форма возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее — 1 мл 0,1% р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия.
• Центральная форма развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Необходима ИВЛ в последствии предварительной интубации трахеи.
• Лёгочная форма возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др.). При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30—60 мг (при нужно будетсти повторно), 100—150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80—100 мг), проводят оксигенотерапию.
• Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбок-сигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхатель-

ных ферментов тканей при отравлении цианидами). Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидот-ная терапия.

• Нарушения функций ССС
• Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, ЦВД, уменьшение ударного объёма сердца).
• Пдазмозамещающие жидкости (полиглюкин) и 10—15% р-р глюкозы в/в капельно до нормализации АД и ЦВД (иногда до 10—15 л/сут).
• Преднизолон в/в до 500—800 мг/сут.
• При метаболическом ацидозе — 300—400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в капельно.
• При отравлении прижигающими ядами — купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия).
• При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др.) возможны резкая брадикардия, нарушения сердечной проводимости; вводят в/в 1—2 мл 0,1% р-ра атропина, 5—10 мл 10% р-ра хлорида кальция.
• Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений). Назначают продукты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, АТФ и др.).
• Психоневрологические расстройства.
• При психозе — аминазин, галоперидол, оксибутират натрия и др.
• При судорожном синдроме — восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожные средства (диа-зепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях — наркоз с миорелаксантами.
• При токсическом отёке мозга — диуретики, антигипоксан-ты, преднизолон.
• При злокачественной гипертермии — литические смеси (аминазин, дипразин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.
• Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), долгом токсическом шоке на фоне других отравлений.
• Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами.
• Ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами).
• Гемодиализ — при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л).
• Поражение печени (токсическая гепатопатия) возникает при острых отравлениях гепатотоксическими ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин).
• Наиболее эффективный способ лечения — массивный плаз-маферез (удаляют 1,5—2 л плазмы).
• Гепатопротекторы (к примеру, эссенциале).
• Гемосорбция.
• В тяжёлых случаях — гемодиализ.

Течение и прогноз

• Зависят от вида, сосредоточения и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи
• В целом летальность высока (острые отравления составляют в пределах 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим повреждениям).

Профилактика

• Информирование населения об основных токсических веществах, симптомах отравления, принципах оказания неотложной помощи
• ЛС надлежит хранить в местах, недоступных для малышей, подростков и лиц с неустойчивой психикой
• Усложнение конструкции упаковки с сильнодействующими продуктами (в США вдвое снизило число отравлений среди малышей).

См. также Отравление алкоголем острое; Отравление ароматическими углеводородами; Отравление веществами прижигающего действия; Отравление грибами; Отравление медью, цинком и их соединениями; Отравление метгемоглобинобразователями; Отравление монооксидом углерода; Отравление мышьяком; Отравление наркотическими анальгетиками; Отравление нейролептиками; Отравление парацетамолом; Отравление продуктами железа острое; Отравление продуктами перегонки нефти; Отравление растворимыми солями бария; Отравление ртутью и её соединениями; Отравление салицилатами; Отравление свинцом и его соединениями; Отравление синильной кислотой и другими цианидами; Отравление соединениями серы; Отравление снотворными препаратами и транквилизаторами; Отравление суррогатами алкоголя острое; Отравления у малышей; Отравление формальдегидом (формалином); Отравление фосфором и его неорганическими соединениями; Отравление фосфорорганическими веществами Сокращения

• БОВ — боевые отравляющие вещества
• ФОС -фосфорорганические средства

МКБ

• Т36-Т50 Отравление лекарственными препаратами, медикаментами и биологическими веществами
• Т51-Т65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения