Наименование: Отравление фосфорорганическими веществами

Отравление фосфорорганическими веществами

Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деме-тон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту— против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганичес-ким веществам (ФОБ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5—10% заболевших, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол— мужской.

Этиология и патогенез

Отравление возникает при поступлении ФОБ в организм через рот, кожу, дыхательные пути

При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке

ФОБ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие сосредоточения — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС)

Отравление может быть острым и хроническим (при долгом контакте с веществами)

ФОБ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов

Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особо активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОБ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОБ представляет наибольшую опасность

Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) -главный способ обезвреживания ФОБ

Ведущее звено в механизме действия большинства ФОБ — угнетение (через 4—5 ч в последствии начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстера-зы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никоти-ноподобное действие). ФОБ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие)

Нехо-линергические механизмы действия (воздействие на протеолитичес-кие ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) традиционно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОБ

Патоморфологические изменения

Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований

Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков

Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.

Факторы риска

Неправильное хранение ФОБ

Использование ФОБ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка)

Алкоголизм

Психические заболевания.

Клиническая картина острого отравления ФОВ

Основные клинические симптомы.

Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния заболевших (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сберегается несколько часов в последствии смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия).

Основные виды нарушений психики

Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невероятность сосредоточиться, беспокойство (традиционно при лёгком или хроническом отравлении)

Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке

Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корне-альных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, увеличением сухожильных рефлексов.

Поражение периферической нервной системы

Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации

Ги-перкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка появляются во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления -5- Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) -при тяжёлых отравлениях.

Нарушения дыхания

Обтурационно-аспирационная форма (у 80—85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения

Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, потом -паралич мускулатуры.

Нарушения функций ССС

Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200—250 мм рт.ст., диастолическое -до 150—160 мм рт.ст.)

Резкая брадикардия (до 30 в мин), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ блокада

В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков.

Нарушения функций ЖКТ и печени

Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей

Нарушение функций печени, холе-стаз. У заболевших алкоголизмом вероятно развитие токсической гепатопатии.

Стадии отравления ФОБ

I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15—20 мин в последствии поступления токсического вещества)

Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение

Объективно — умеренный миоз, потливость, саливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия.

II стадия — гиперкинезы и судороги

Заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрил-ляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии

Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует

Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея

Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), потом — коллапс

Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.

III стадия — параличи

Паралич скелетной мускулатуры

Глубокая кома, традиционно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз

Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД.

Рецидив интоксикации (возникает на 2—8 сут в последствии отравления у 5—6%).

Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОБ в организм

При ингаляционном поступлении и попадании ФОБ в глаза — длительный миоз

При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом

При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств. Хроническое отравление ФОВ

ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особо при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром

ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотёнзия

Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты

Нарушение функций печени, хронический гастрит

Аллергический дерматит (иногда).

Лабораторные исследования

Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектрв пределахриметричес-кими методами (по методу Хестрина обычная активность холинэстеразы цельной крови - 1,92—2,6 мкмоль)

Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме

Первые симптомы интоксикации обнаруживаются при понижении содержания холинэстеразы более чем на 30%

При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5—10% от нормального значения

Следует учесть большие индивидуальные колебания (+30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.

Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии

I стадия отравления — сосредоточения ФОВ в крови традиционно на границе определения (следовые)

II-III стадия отравления — в крови определяют 0,5—29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1—3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса.

Коагулограмма -- увеличение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз. Специальные методы исследования

ЭКГ

Резкая брадикардия (де 20—40 в мин), расширение комплекса QRS, замедление внут-рижелудочковой проводимости, АВ блокада, фибрилляция желудочков

При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях

На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхосо-судистого рисунка.

Дифференциальный диагноз

Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желез, при всем этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) -нужно будет выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза

Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии

комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.

Лечение:

Общие рекомендации

Госпитализация в токсикологический центр

При отсутствии симптоматики, но понижении активности холинэстеразы заболевшего надлежит наблюдать в стационаре не меньше 2—3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки в последствии отравления). Тактика ведения

При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.

При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами.

При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с в последствиидующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы

На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах

Промывания желудка и сифонные клизмы делают каждый день до ликвидации симптомов отравления.

Специфическая антидотная терапия.

Обеспечение адекватной вентиляции лёгких

Туалет полости рта

Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка)

Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки)

ИВЛ -при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только в последствии введения миорелаксантов

Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р NaCI с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.

В в последствиидующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.

Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ

Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, де-понируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно использовать в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом)

Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более

Длительность гемодиализа — не меньше 7ч

Гемодиализ также показан на 2—3 сут в последствии гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).

При понижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови

Эффективно на 3—4 сут в последствии отравления при лечении консервативными методами

После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.

Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.

Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование М-холинорецепторов (к примеру, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реакти-ваторы холинэстеразы, к примеру, оксимы).

Атропинизация

Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа, лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОБ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков)

1 стадия: 2—3 мг (2—3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в

II стадия: 20—25 мг (20—25 мл 0,1% р-ра атропина)в/в

III стадия: 30—35 мг (30—35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в

Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2—4 сут)

I стадия: 4—6 мг/сут

II стадия: 30—50 мг/сут

III стадия: 100—150 мг/сут.

Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних периодах неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОБ, токсическая гепатопатия).

Дипироксим (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия)

I стадия: по 150мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150—450 мг

II-III стадия: по 150 мг через 1—3 ч; общая доза на курс лечения 1,2—2 г.

Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300—500 мг (3—5 мл 10% р-ра) в/м; при нужно будетсти — повторно 2—3 раза с интервалом 3~4 ч (общая доза — до 5—6 г).

Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при нужно будетсти через 30—40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3—4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с дипироксимом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, кома).

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы

При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2—3 сут в последствии отравления и возрастает к концу недели на 20—40%; нормальный уровень восстанавливается через 3—6 мес

При активных методах дётоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реак-тиваторов нужно будет увеличить на 25—30%., Неспецифическая лечебная терапия

Миорелак-санты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу

При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные растворы, глюкокор-тикоиды (к примеру, гидрокортизон 250—300 мг), норадрена-лин, дофамин

Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), амина-зин (2,5% р-р 2—4 мл), седуксен (0;5% р-р 2—4 мл)

При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, к примеру натрия оксибутират (40—60 мл

20% р-ра)

При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (к примеру, пенициллин не меньше 10 млн ЕД/сут)

Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина.

Осложнения

Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркулирования в лёгких; основная первопричина смерти у заболевших в позднем периоде отравления

Поздние интоксикационные психозы традиционно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга

Полиневриты — традиционно через несколько дней в последствии отравления. Прогноз

Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь -в пределах 5 г) и своевременности оказанной помощи

У заболевших с явлениями шока при отравлении ФОБ летальность составляет примерно 60%.

См. также Отравление, общие положения

Сокращение. ФОН— фосфорорганические веществаМКБ. Т60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбамат-

ных инсектицидов