Отравление парацетамолом
Наименование: Отравление парацетамолом
Отравление парацетамолом
Парацетамол (ацетаминофен) входит в состав более 200 лекарственных продуктов с различными фирменными названиями, в т.ч. многочисленных детских жидких форм, применяемых как анальгетические и жаропонижающие средства. Ацетаминофен используют также в области фотографии и как текстильный азокраситель. Отравление традиционно происходит в последствии единоразового приёма больших доз комбинированных продуктов, содержащих парацетамол, а также в результате длительного употребления парацетамола в меньших дозах при повышенной чувствительности к продукту, злоупотреблении алкоголем, неправильном режиме питания или при сочетании с продуктами, влияющими на его метаболизм в печени.Частота. В связи с широким применением парацетамола в в последствииднее время выросло и численность отравлений им (в т.ч. и в России, особо у малышей). В 1993 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано 94 000 случаев отравления продуктами, содержащими парацетамол. Из них в 92 случаях пациенты погибли. ЭтиопатогенезВ печени происходит конъюгирование ацетамино-фена с глюкуроновой кислотой и сульфатом, а также окисление мик-росомальной системой до гепатотоксичных промежуточных метаболитов, включая ацетимидохинон (N-ацетил-р-бензохинонимин; М-аце-тилимидохинон), с в последствиидующим конъюгированием с глутатионом, высвобождением цистеина и меркаптуратных конъюгатовПри истощении запасов глутатиона развивается фульминантный (центролобулярный) некроз печени. Истощение запасов глутатиона у взрослых традиционно происходит при дозе парацетамола более 10 г. Генетические аспекты. Желтуха негемолитическая семейная (*#143500, ЗД — серьёзно нарушено формирование глюкуронидов парацетамола, что потенциально опасно в силу увеличенного образования гепатотоксичного ацетимидохинона.Факторы риска
Одновременное отравление другими веществами, алкоголизм, бытовое пьянствоНедостаточность функций печени.Клиническая картина. В течении отравления выделяют 4 стадии в зависимости от времени, прошедшего в последствии приёма ЛС, и его количества. При долгом приёме продукта в субтоксических дозах отравление может дебютировать симптомами любой из стадий I-III. Симптомы поражения печени не всегда очевидны, но могут стремительно развиться со 2-го по 5-й день в последствии отравления.I стадия традиционно начинается спустя несколько часов в последствии приёма продукта и длится до 24ч При лёгкой степени отравления симптомов нет В других случаях — симптомы со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота и рвота), бледность кожных покровов, потливость При тяжёлом отравлении могут быть, симптомы поражения поджелудочной железы и сердца При нарушении сознания (сопор, кома), надлежит заподозрить отравление другим продуктом (вероятно принятым вместе с парацетамолом).II стадия начинается в последствии 24 ч в последствии отравления и длится до 3—4 дней Симптомы со стороны ЖКТ, возможна болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печениПри умеренном количестве принятого продукта симптоматика не прогрессирует, больной традиционно выздоравливает При поражении печени увеличивается содержание ACT и АЛТ, билирубина в сыворотке крови, удлиняется ПВ.III стадия развивается через 3—5 дней в последствии приёма продукта Симптомы токсического поражения печени, дальнейшее увеличение значений ACT, АЛТ, билирубина, ПВ В тяжёлых случаях — признаки нарушения сознания (традиционно сопор), желтуха, нарушение гемокоагуляции, гипогликемия и энцефалопатия. Возможны почечная недостаточность и миокардиопатия.IV фаза (в последствии 5 дней) — постепенное ослабление симптомов поражения печени или смерть от необратимой печёночной недостаточности.Лабораторные исследования
Через 4 ч и более в последствии отравления определяют содержание парацетамола в плазме крови (исследование, проведённое ранее 4 ч, неинформативно)При приёме продуктов парацетамола пролонгированного действия вторично содержание Парацетамол рекомендуют определять через 4—6 ч в последствии первого теста. Если при втором определении показатель повысился относительно первоначального или входит в интервал вероятного риска (выше 75 мкг/мл |497 мкмоль/л]), необходимы повторные определения через 2 ч до стабилизации или снижения показателяИсследование плазмы крови на присутствие других токсических веществ (к примеру, аспирина)Концентрация ACT, АЛТ (бывает больше 1000 ЕД/л, не часто — более 20 000 ЕД/л) и билирубина начинает увеличиваться на II стадии и максимума достигает на III стадии. При тяжёлом отравлении параллельно происходит изменение ПВПри поражении печени часто выявляют нарушение функций почек с соответствующими изменениями в тестах крови и мочи. Дифференциальный диагноз Необходимо выявить/исключить одновременный приём других токсических веществ, особо алкоголяОтравление парацетамолом дифференцируют от пищевых отравлений токсическими веществами, вызывающими острое поражение печени (к примеру, грибами Amanita phalloides; продуктами, содержащими фосфор или четырёххлористые углероды). Лечение:
Диета. Специальная диета назначается только при поражениях печени— варианты диеты № 5; при развитии печёночной энцефалопа-тии — быстрое изменение диеты:Исключение животных белковРезкое ограничение или полное исключение жировВведение легкоусвояемых углеводов — фруктовые и ягодные соки, богатые солями К (апельсиновый, виноградный и т.д.), настой из кураги, урюка, чернослива; кисели, компотыПарентеральное питание (глюкоза, изотонический р-р NaCl, р-р Рингера, витамины Вг В2, В6, В12, РР, С и др.). Тактика веденияНемедленное опорожнение желудка: вызывание рвоты (рвотные средства), промывание желудка через зонд (эффективно до 4 ч в последствии отравления), энтеросор-бенты (активированный уголь)Специфическая (антидотная) терапияСимптоматическая терапия: лечение печёночной недостаточности и т.д.Специфическая (антидотная) терапия. Для стимуляции образования глутатиона в печени и предупреждения развития некроза печени— N-ацетилцистеин. Эффективен, если эта терапия начата не позднее 10—12 ч в последствии приёма продукта; в последствии 16—20 ч эффект сомнителенНазначают перо-рально (140 мг/кг и далее по 70 мг/кг через 4 ч в течение 3 дней) или в/в (300 мг/кг в течение 20 ч, половина дозы — в течение первых 15 мин)Показан при сосредоточения парацетамола в плазме крови не ниже уровня вероятного риска (150 мкг/мл [933 мкмоль/л], 75 мкг/мл [497 мкмоль/л] и 40 мкг/мл [265 мкмоль/л] через 4, 8 и 12 ч в последствии отравления соответственно).Неспецифическая лечебная терапия
Если больной в сознании, можно назначить рвотное средство, к примеру сироп ипекакуаны, особо детям (от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, в последствии 12 лет — 30 мл; давать с 240мл воды), взрослым — не более 100—150 мг/кг. При отсутствии эффекта приём продукта можно повторить через 30 минАктивированный уголь (через 1 ч и более в последствии назначения ацетилцистеина) в изначальной дозе 1 г/кг. Меры предосмотрительностиПриём большого количества ипекакуаны может привести к длительной рвоте, препятствующей терапии N-ацетилцистеиномАктивированный уголь назначают не ранее чем через 30—60 мин в последствии приёма ипекакуаны (и никогда перед её приёмом)При использовании N-ацетилцистеина противопоказаны антигистаминные продукты, глюкокортикоиды, фенобарбитал, этакриновая кислота.Прогноз зависит от дозы продукта (токсичная доза 140 мг/кг у малышей, более 10 г у взрослых; смертельная доза— свыше 25 г; ток-сичная и летальная доза значительно меньше у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и при хронической патологии печени), своевременности и адекватности оказанной помощиОбычно — полное выздоровление при своевременно начатом лечении, проведённом в полном объёме (необратимые повреждения печени развиваются меньше чем у 1% взрослых)У малышей до 6 лет печёночную недостаточность наблюдают очень не часто.Возрастные особости. Отравление вероятно в любом возрасте, половина больных моложе 6 летДети до 6 лет (по сравнению со взрослыми) более устойчивы к токсическому воздействию ацетаминофена (поражение печени у них происходит не часто)У подростков поражение печени протекает тяжелее, чем у взрослыхУ взрослых поражение печени возникает чаще при хроническом приёме гепатотоксич-ных продуктов (особо алкоголя)При беременности высок риск спонтанного аборта, особо при отравлении на ранних периодах.См. также Отравление, общие положения; Отравление салици-латамиМКБ
Т39 Отравление неопиоидными аналгезирующими жаропонижающими и противоревматическими препаратамиТ39.1 Отравление производными 4-аминофенола
