Наименование: Окклюзии артерий острые

Окклюзии артерий острые

Острые окклюзии артерий— острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, вероятно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4—6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5—10:10000 населения. Ведущая первопричина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.

Источник — левая половина сердца

Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии

Вегетации на клапанах

Инородные тела

Опухоли.

Источник — аорта

Склеротические бляшки

Травма с. в последствиидующим тромбозом

Аневризма

Инородные тела.

Источник — лёгочные вены

Тромбоз

Травма с в последствиидующим

тромбозом

Опухоли.

Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.

Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).

Повреждения сосудистой стенки

Облитерирующий атеросклероз

Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий

тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты Травма

Ятрогенные повреждения сосудов

Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.

Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).

Нарушения кровотока

Экстравазальная компрессия

Аневризма

Спазм

Острая недостаточность кровообращения, коллапс

Предшествующая операция на артериях.

Классификация

Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке

Ишемия I степени. Сохранены восприимчивость и движения в поражённой конечности

Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями

При ишемии 1Б степени обнаруживаются боли в дистальных отделах конечности

Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)

Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным увеличением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.

Клиническая картина

Пять основных симптомов — в англоязычной литературе

симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).

Боль (Pain) — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.

Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса нужно будет сравнивать его на обеих конечностях.

Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, потом цианотичный. Температуру конечности надлежит проверять в последствиидовательно сверху вниз. Возможно присутствие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек обнаруживаются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная восприимчивость (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная восприимчивость может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.

Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается

на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)

Бедренная артерия — 30%

Подвздошная -15%

Подколенная — 10%

Плечевая — 10%

Брыжеечные — 5%

Почечные — 5%

Бифуркация аорты — 10%.

Определение уровня окклюзии на артериях

Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии

Симптомы традиционно обнаруживаются на один сустав ниже уровня окклюзии.

Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.

Эмболия

Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия

Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца

В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий

Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом

Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии.

Тромбоз

В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий или эндартериит)

Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.

Симптомы обнаруживаются постепенно. Чаще первыми появляются парестезии, а потом уже боли

Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны

Могут предшествовать травмы или вмешательства на сосудах.

Лабораторные исследования

ПТИ повышается

Время кровотечения сокращается

Фибриноген nbsp;— содержание увеличивается

Обнаруживают активированный фибриноген Б

В в последствииоперационном периоде нужно будет контролировать:

Суточный диурез

Общий тест мочи

Кислотно-щелочное состояние

Миоглобин сыворотки крови

Мочевину сыворотки крови

Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

Специальные исследования

Допплерография: присутствие или отсутствие кровотока

Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у заболевшего не было предшествующей перемежающейся хромоты, то нужно будетсти в предоперационной ангиографии нет.

Дифференциальный диагноз

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

Лечение:

Режим стационарный.

Тактика лечения зависит от степени ишемии.

Ишемия напряжения и IA степени — вероятно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у заболевшего с эмболией сосуда или 7 сут у заболевшего тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.

Ишемия 1Б-НБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).

Ишемия ША-ШБ степеней — экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.

Ишемия IIIB степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели заболевшего. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели заболевшего от нарастающей интоксикации.

Антитромботическая терапия.

Гепарин nbsp;— сначала 100 ЕД/кг (5000—10 000 ЕД) в/в или 20 000—30 000 ЕД (1000—1500 ЕД/ч) в/в капельно, потом по 60 000—80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1—3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Окклюзии артерий острые противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (к примеру, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.

Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50—40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют продукт, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.

Активаторы фибринолиза, к примеру компламин (ксантино-ла никотинат).

Антиагреганты

Трентал (пентоксифиллин)

Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)

Дипиридамол

Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, в последствии недавно перенесённых операций.

Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности — спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.

Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).

Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно

100 мл/ч)— инфузионная терапия. Хирургическое лечение

Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти

Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение— антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

Осложнения

Ацидоз

Миоглобинурия

Гиперкалиемия

Рецидив окклюзии

Стойкая окклюзия вследствие невероятности устранить тромб или эмбол

Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления

Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия

Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях

Клинические признаки

Выраженные боли в покое

Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов

Паралич мышц

поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии

Болезненный напряжённый отёк

Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)

Олигурия

Ранние в последствиидствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности

Поздние в последствиидствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз

90% благоприятных исходов при своевременном лечении

Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности

Госпитальная смертность — 20—30% в зависимости от причинных факторов.

См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

МКБ

174 Эмболия и тромбоз артерий

174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий Литература. 336: 220—231