Наименование: Недостаточность митрального клапана ревматическая

Недостаточность митрального клапана ревматическая

Ревматическая митральная недостаточность— неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% заболевших пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия

В изначальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые повреждения, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ

В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза

Не не часто спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология

При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает увеличение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а в последствиинагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП

В начале заболевания растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности

Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин

После длительного периода компенсации начинается нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.

Клиническая картина

В основной массе случаев у заболевших отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).

Жалобы

В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб

При понижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений появляются одышка в покое и приступы сердечной астмы

При понижении сократительной функции ПЖ обнаруживаются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.

Внешний вид заболевших

При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз

При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб

При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)

Хорошо заметна пульсация сонных артерий.

Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.

Аускультация

Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную

область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку

Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией

Ослабление I тона

Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.

Пульс и АД: в пределах нормы.

Лабораторные исследования

Увеличение СОЭ

Повышение содержания СРВ

Лейкоцитоз

Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования

Рентгенография сердца в 3-х проекциях

Переднезадняя проекция: сердце расширено в объемах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП 

Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса

Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).

ЭКГ

Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ 

При развитии лёгочной гипертёнзии обнаруживаются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия

Мерцание предсердий выявляют у 30—35% заболевших.

Эхокардиоскопия

Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания

В 2-ухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур

Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП

Возможен кальци-ноз митрального клапана

I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами

И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо

III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

Катетеризация сердца

Давление в лёгочной артерии традиционно повышено

На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана

При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.

Дифференциальный диагноз

Стеноз устья аорты

Недостаточность трёхстворчатого клапана

Функциональный систолический шум.

Лечение:

Диета № 10

Лекарственная терапия

Лечение активной фазы ревматизма - см. Лихорадка острая ревматическая

Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)

Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)

Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)

Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение

Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза

Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом

Госпитальная летальность при протезировании — 6—10%

5-летняя выживаемость — 75—90%, зависит от предоперационного состояния заболевших (в частности от степени кардиомегалии).

Показания к операции

Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при традиционной физической нагрузке)

Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.

Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия заболевания (необратимые изменения в миокарде и других органах, особо в печени).

Послеоперационные осложнения

Тромбоэмболии

Инфекционный протезный эндокардит

Паравальвулярные фистулы

Тромбоз протеза

Кальциноз биологического протеза.

Послеоперационное ведение

После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60—65%

После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые периоди не проводят,

Профилактика

Борьба со стрептококковой инфекцией

Выявление носителей

Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками

Санация хронических очагов стрептококковой инфекции

Предупреждение повторных ревматических атак

Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не меньше 5 лет в последствии в последствиидней ревматической атаки

Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.

Синонимы

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения

Ревматическая недостаточность митрального клапана

См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения

ЛЖ — левый желудочек

ПЖ — правый желудочек

ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана