Наименование: Мононуклеоз инфекционный

Мононуклеоз инфекционный

Инфекционный мононуклеоз— острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров. Этиология. Возбудитель — вирус Эпстайна-Барр (ВЭБ) подсемейства Gammaherpesvintaes семейства Herpetoviridae: этиологический фактор 90% всех моноцитозных синдромов; характерна выраженная В-лимфотропность. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркитта, карцинома носоглотки, а также саркома Капоши у больных со СПИДом. Эпидемиология

Единственный резервуар инфекции — больной человек

Основной путь передачи — воздушно-капельный (чаще со слюной, к примеру, при поцелуях), реже трансмиссивный (при переливаниях крови) и половой

Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес в последствии первичной инфекции

Малая контагиозность обусловлена повышенным процентом иммунных лиц (свыше 50%) в популяции

Пик заболеваемости — 15—20 лет (60—90% серопозитивны)

У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте

В популяциях с низким социально-экономическим статусом до 50—85% малышей 4-летнего возраста серопозитивны. В популяциях со средним социально-экономическим статусом серопозитивны 14—50% малышей дошкольного возраста.

Патогенез

Ворота инфекции и место первичной репликации вируса — слизистые оболочки зева и ротоглотки

Размножение возбудителя сопровождается развитием местных воспалительных реакций

Избирательное поражение вирусом лимфоидной ткани выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезёнки

Повышение митотической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров

Длительное персистирование вируса в организме обусловливает вероятность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета

Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низкой аффинностью к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Подобная латентная инфекция присуща большей части населения.

Клиническая картина

Инкубационный период — 4—15 сут. На 2—4 с.ут лихорадка (38—40 °С) и симптомы интоксикации достигают максимума (85% заболевших),

Тонзиллит появляется с первых дней заболевания (60% больных); может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок.

Лимфадениты (85% заболевших); чаще наблюдают поражения челюстных и заднешейных лимфатических узлов, реже -подмышечных, паховых и кубитальных. Лимфаденопатия может приводить к изменению контура шеи, отёку лица вследствие нарушения оттока лимфы. У 35% больных наблюдают периорбитальный отёк.

У некоторых заболевших может развиться острый мезаденит, иногда увеличиваются бронхиальные лимфатические узлы.

У 3—25% больных на 3—5 сут заболевания наблюдают макуло-папулёзные, розеолёзные, петехиальные и другие кожные высыпания.

Увеличение печени и селезёнки может быть выраженным и сохраняться до 3—4 нед и более (30—45% заболевших).

У части лиц, перенёсших острое заболевание, развивается хронический мононуклеоз. Хроническая активная ВЭБ-ин-фекция обычна для больных с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и у реципиентов трансплантатов); наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролифе-ративным заболеванием или лимфомами ЦНС.

Состояние характеризуется очень повышенным титром AT к кап-сидным Аг вируса (1:5 120 и выше); гистологически подтверждаемыми изменениями в ряде органов (интерстициаль-ная пневмония, гипоплазия элементов костного мозга, уве-ит, лимфаденопатия, персистирующий гепатит, увеличение селезёнки).

Характерны субфебрильная температура, неврологическая симптоматика, экзантема (герпес), лейкопения. Осложнения наблюдают не часто.

При внутриутробном инфицировании наблюдают множественные пороки развития в виде микрогнатии, крипторхизма и др.

Методы исследования

Анализ крови — лейкоцитоз (9—10х109/л и выше), лимфоцитоз (95%), моноцитоз (95%), гипергаммаглобулинемия (80%), тромбо-цитопения (50%), увеличение содержания билирубина (40%) и появление криоглобулинов (30—80%); число атипичных мононуклеаров (лимфобласты-предшественники цитотоксических Т-клеток, участвующих в уничтожении заражённых В-лимфоцитов) к концу 1 нед достигает 80—90%; реакция сберегается 3—6 мес.

Выявление специфических AT к вирусным белкам.

Реакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хёнле) — определяют AT (IgM, IgG и IgA) к капсидным, некапсидным ранним и ядерным Аг. Диагностические титры специфических AT выявляют традиционно на 2-3-й нед заболевания.

Титры IgG и IgM к капсидным Аг достигают пика на 3—4 нед; уровень IgM быстро снижается, и уже через 3 мес их не определяют. Титры IgG также снижаются, но циркулируют в течение всей жизни. Персистенция IgG в больших титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лейкоза, саркоидоза, ВИЧ-инфекции, лимфомы Ходжкена, ревматоидного артрита и иммунодефицитных состояний.

AT к ранним Аг выявляют в 70—90% случаев, циркулируют в течение 2—3 мес. В 20% случаев обнаруживают при хроническом течении. Высокие титры регистрируют при беременности, иммунодефицитных состояниях, лимфоме Хбджкина и других лимфомах, лейкозе, ВИЧ-инфекции, лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме.

+ AT к ядерным Аг обнаруживаются через 2 мес и персистируют в низких титрах. AT к Е-Аг преобладают при мононуклеозе, к К-Аг -при назофарингеальной карциноме. Их отсутствие предполагает нарушение иммунного статуса.

Капельный тест на инфекционный мононуклеоз (на гетерофильные AT). Недостатки: невероятность дифференцировать имеющуюся инфекцию от перенесённой ранее и вероятность отрицательного результата у маленьких малышей.

При отрицательном капельном тесте или развитии осложнений выявляют специфические AT. Наличие IgM к капсидным Аг указывает на инфекцию ВЭБ, а.выявление AT класса IgA позволяет заподозрить назофарингеальную карциному. AT к ранним Аг вируса традиционно выявляют при лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. Обнаружение AT к ядерным Аг указывает на текущую инфекцию.

Дифференциальный диагноз

Цитомегаловирусная инфекция

Дифтерия

Краснуха

Аденовирусная инфекция

Побочные эффекты лекарственных продуктов

Стрептококковый фарингит

Вирусный тонзиллит

Вирусы гепатита А и В

Токсоплазмоз

Лимфо-ма

Лейкоз

Листериоз.

Лечение

Постельный режим в острой фазе заболевания

При высокой температуре тела — ненаркотические аналь-гетики: ацетаминофен (парацетамол); не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты из-за опасности развития синдрома Рея

При бактериальных суперинфекциях -антибиотики

При развитии специфических осложнений, к примеру обструкции дыхательных путей, — глюкокортикои-ды (преднизолон 40—80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5—7 сут)

При разрывах селезёнки — сплен-эктомия.

Осложнения

Разрыв селезёнки (0,1—0,5% больных)

Неполитическая анемия (лёгкая)

Тромбоцитопеническая пурпура

Нарушения коагуляции

Апластическая анемия

Гемолитический уремический синдром

Судорожные припадки

Мозжечковые синдромы

Неврит зрительного нерва

Синдром Рея

Поперечный миелит

Синдром Гийена-Барре

Психоз

Перикардит

Миокардит

Обструкция дыхательных путей

Пневмония

Плеврит

Гепатит/некроз печени

Мальабсорбция

Дерматит

Крапивница

Многоформ-ная эритема

Нерезко выраженная гематурия/протеинурия

Конъюнктивит

Эписклерит

Увеит

Вторичные бактериальные инфекции, вызванные р-гемолитическим стрептококком и стафилококком

Менингит

Орхит

Паротит

Моноартрит. Течение и прогноз

Лихорадка традиционно исчезает в первые 10 дней

Лймфаденопатия и спленомегалия сохраняются в течение 4 нед

Летальные исходы редки и необычны для данного заболевания

Причины смерти — энцефалит, обструкция дыхательных путей, разрыв селезёнки.

Синонимы

Аденоз мультигландулярный

Ангина лимфоидноклеточ-ная

Ангина моноцитарная

Лимфобластоз доброкачественный острый

Лимфомононуклеоз инфекционный

Лихорадка железистая

Лихорадка железистая идиопатическая

Болезнь Пфейффера

Железистая лихорадка Пфейффера

Болезнь Тюрка

Болезнь Филатова См. также рис. 1—15

Сокращение ВЭБ— вирус Эпстайно-Барр МКБ В27 Инфекционный мононуклеоз Литература. 129: 163—165