Наименование: Мерцание предсердий

Мерцание предсердий

Мерцание предсердий (МП)— быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350—700 в 1 мин. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

Этиология

Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)

ИБС (в пределах 43%)

Тиреотоксическое сердце (до 4,5%)

Кардиомиопатии (3%)

Артериальная гипертёнзия (9%)

Алкогольная кардиопатия

Хронические обструктивные заболевания лёгких

Интоксикация сердечными гликозидами

ТЭЛА

Идиопатическое МП (8%)

Комбинации этиологических факторов. Формы

Постоянная форма

Тахисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков выше 90 в мин

Брадисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков меньше 60 в мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и присоединение АВ блокады различной степени

Нормосистолическая форма — МП с частотой активации желудочков от 60 до 90 в мин

Пароксизмальная форма — от нескольких минут до 2 нед

Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии

Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Классификация по ЭКГ-параметрам МП

Крупноволновое МП -амплитуда волн./Гболее 0,5 мм, частота 350—450 в мин. Комплексы QRS неодинаковы по форме

Мелковолновое МП — трудно различимые волны, частота 600—700 в мин.

Клиническая картина

При хронической нормосистоли-ческой форме МП может отсутствовать

При тахи- и брадисистолии варьирует от умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков

Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном) МП.

Дифференциальный диагноз

Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные

Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации, ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R-R.

Лечение: пароксизмального МП Лечебная тактика

Оценка состояния кровообращения

Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям

Лекарственная терапия — при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ.

Электроимпульсная терапия

Показания — пароксизмальная форма МП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких

Методика проведения - см. Кардиоверсия

Прогноз — устранение МП начинается в 90% случаев

Осложнения кардиоверсии

Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП (на протяжении недели и больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов — (нормализационные тромбоэмболии)

Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболии

Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов)

Асистолия предсердий - см. Приложение 1. Справочник терминов.

Лекарственная терапия

Верапамил: в/в — начальный болюс 0,075 мг/кг в течение 1—2 мин, повторный болюс 0,15 мг/кг через 15 мин (при нужно будетсти), поддерживающая инфузия - 0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в 2 р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка.

Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме МП, а также при МП со сниженной систолической функцией желудочков; не показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта.

Быстрый темп насыщения

Дигоксин nbsp;0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, потом по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч)

Дигоксин nbsp;0,5 мг в/в в течение 5 мин, потом 0,25 мг через 2 ч (4 раза)

Восстановление синусового ритма происходит у 85% в среднем через 4 ч от начала лечения

При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р-р калия хлорида в/в капельно См. Интоксикация сердечными гликозидами.

Средний темп насыщения

Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р-ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р-ра строфантина) и 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин каждый день. Синусовый ритм восстанавливается на 1—7сут

Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг через 4—6 ч. Средняя доза для насыщения - 2,5 мг.

При лечении надлежит определять ЧСС и дефицит пульса перед назначением очередной дозы продукта и каждый день исследовать ЭКГ.

Новокаин мид 10 мг/кг в/в (со скоростью до 50 мг/мин) см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу продукта снижают.

В-Адреноблокаторы, к примеру, пропранолол (анаприлин) в нагрузочной дозе 0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза — 50—200 мкг/кг/мин.

После снижения ЧСС до нормальных величин вероятно неожиданное восстановление синусового ритма, если этого не происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о проведении ЭИТ.

Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3—4 р/сут с верапамилом по 40—80 мг внутрь 3—4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% заболевших на 3—11 день.

При лекарственной терапии вероятно развитие брадикар-дии, приводящее к нужно будетсти постоянной электрокар-диостимуляции.

Профилактика рецидивов МП

Подбор доз антиаритмических продуктов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических продуктов, особо 1с подкласса (флекаинид, эйкаинид и др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца)

Лечение основного заболевания

Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе, чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.

Лечение: постоянной формы

Противопоказания к восстановлению синусового ритма

Продолжительность МП больше 1 года — нестойкий эффект кардиоверсии не оправдывает риска её проведения

Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — кар-диоверсию проводят только по неотложным показаниям

Мерцательная брадиаритмия — в последствии устранения МП часто обнаруживают синдром слабости синусового узла

Тромбоэмболии в анамнезе и присутствие тромбов в предсердиях.

При стойкой длительной нормосистолической форме МП антиаритмические продукты не применяют.

При тахисистолической форме МП показаны

Верапамил

Анаприлин

Дигоксин

Амиодарон Выбор продукта определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений — длительный приём антикоагулянтов, к примеру, фенилина.

Хирургическое лечение МП используют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии

Альтернативный метод — радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора

Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы МП посредством генерации электрического импульса.

Осложнения

Инсульт в результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт)

Эмболия периферических артерий

Кровоточивость при терапии антикоагулянтами. Течение и прогноз

Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами

МП увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.

Синоним. Фибрилляция предсердий См. также Трепетание предсердий

Сокращения

МП — мерцание предсердий

ЭИТ — электроимпульсная терапия МКБ. 148 Фибрилляция и трепетание предсердий