Наименование: Кровотечение маточное дисфункциональное

Кровотечение маточное дисфункциональное

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)— кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что в последствии менархе прошло не меньше 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями длительностью более 10 дней; менструальный цикл меньше 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией.Частота— 14—18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе). Этиология

Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов в последствии овуляции

Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой

Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела

Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям

Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом

Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особо дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование продуктов эндометрия.

Клиническая картина

Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен.

Характерно отсутствие:

Проявлений системных заболеваний

Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ

Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов

Применения гормональных продуктов

Заболеваний щитовидной железы

Галактореи

Беременности (особо эктопической)

Признаков злокачественных новообразований половых органов.

Лабораторные исследования

Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде

Включают оценку функций щитовидной железы, общий тест крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение сосредоточения пролактина (в случае гипофизарной дисфункции). Специальные исследования

Специальные тесты, позволяющие определить присутствие овуляции и её период

Измерение базальной температуры для выявления ановуляции

Определение феномена зрачка

Определение феномена папоротника

Симптом натяжения шееч-ной слизи

Мазок по Папаниколау

УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки

Чрезвлагалишное УЗИ — при подозрении на присутствие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников

Биопсия эндометрия

У всех пациенток старше 35 лет:

При ожирении

При сахарном диабете

При артериальной гипертёнзии

Выскабливание полости матки — при высоком риске присутствия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия. Дифференциальный диагноз

Заболевания печени

Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)

Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции)

Вну-триматочные спирали

Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, продуктов группы наперстянки, антикоагулянтов)

Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт

Заболевания щитовидной железы

Травмы

Рак матки

Лейомиома матки.

Лечение:

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности. Хирургическое лечение

Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)

Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов

Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии.

Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Лекарственная терапия

Препараты выбора

При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)

Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в через 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз

После остановки кровотечения — медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10—13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент

Коррекция анемии — заместительная терапия продуктами железа.

При состояниях, не требующих неотложной терапии

Эст-рогеновый гемостаз — фолликулин 10 000—20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05—0,1 мг, или эстрон 1—2 мл 0,1% р-ра в/м через 3—4 ч — 4—5 инъекций в сутки. Потом дозу постепенно снижают в течение 5—7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10—15 дней, а потом в течение 6—8 дней вводят по 10 мг прогестерона

Прогестерон вый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6—8 дней или по 20 мг/сут 3 дня

Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), потом каждый день снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, в последствии чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию.

Альтернативный продукт

Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона

100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не используют при циклической терапии

Не надлежит использовать вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно

Даназол nbsp;— 200—400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки.

Противопоказания

Лечение проводят только в последствии исключения других причин маточного кровотечения

Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

Меры предосмотрительности. При продолжающемся в последствии проведённой терапии кровотечении нужно будет дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК нужно будет выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, нужно будет вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения

Анемия

Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз

Варьируют в зависимости от причины ДМК

У женщин молодого возраста вероятно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК нужно будет дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом.

См. также Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК— дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые ненормальные кровотечения из матки и влагалища