Наименование: Кровоизлияние субарахноидальное

Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)— скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10—28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55—60 лет.

Этиология

Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК

Спонтанные САК

Разрыв внутричерепных аневризм: 75—80% спонтанных САК

Артериовенозные мальформации: 4—5% случаев

Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС

Опухоли ( не часто)

Расслаивающая аневризма сонной артерии

Причина остаётся неизвестной в 14—22% случаев.

Факторы риска

Артериальная гипертёнзия

Курение

Пероральные контрацептивы

Злоупотребление алкоголем (спорно)

Суточные колебания АД

Беременность и роды

Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у больных с аневризмами головного мозга

Риск возникновения увеличивается с возрастом

Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (к примеру, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) надлежит добавить одну степень

Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма

Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц

Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит

Степень 2 — парез черепных нервов (к примеру, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц

Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение

Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность

Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.

Клиническая картина

Внезапное возникновение сильной головной боли, традиционно с тошнотой, рвотой и утратой сознания

Самый частый симптом (97% случаев)

Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)

Внезапное начало

Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30—60% больных с САК)

В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.

Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особо глазодвигательного, приводящая к диплопии).

Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.

Менингизм

Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6—24 ч 

Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.

Внутриглазное кровоизлияние.

У 50% больных с аневризмами наблюдают тревожные симптомы традиционно за 6—20 дней до САК.

30% аневризматических САК возникает во время сна.

Диагностика

Последовательность диагностических процедур:

КТ без контрастирования

Поясничная пункция в подозрительных случаях

Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности

КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21% разрывов аневризм), присутствие гематомы, инфаркта, численность крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах

Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при в последствиидовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия традиционно развивается через 1—2 дня и не ранее чем через 6 ч

МРТ неинформативна в первые 24—48 ч, особо при небольших САК

Церебральная ангиография позволяет выявить источник (традиционно аневризму) в 80—86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней в последствии САК).

Дифференциальный диагноз

Внутричерепные гематомы

Менингит

Острый (традиционно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (к примеру, доброкачественная оргазмическая цефалгия).

Лечение:

Тактика ведения

Госпитализация в палату интенсивной терапии

Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга

Оценка витальных функций каждый час

Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом

Покой

Сестринский, уход:

Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости

Пневмокомпрессионные манжеты на голени

Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание

Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.

Диета

Хирургическое лечение — голод

Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация

Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, нужно будетсти проведения частых лабораторных тестов.

Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (к примеру, при стридорозном дыхании).

Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.

ЭКГ-мониторирование.

Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% больных; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.

Лекарственная терапия

0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100—125 мл/ч.

Потом (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.

Для профилактики судорог — дифенин в изначальной дозе 17 мг/кг. потом по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30—60 Mi-через 6 ч (способствует также снижению АД).

Анальгетики.

Дексаметазон nbsp;— традиционно в предоперационном периоде перед трепанацией.

Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.

Противорвотные средства — при нужно будетсти.

Средства, улучшающие мозговое кровообращение, к примеру нимодипин по 60 мг внутрь через 4 ч.

Блокаторы Н2-рецепторов (к примеру, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.

Не надлежит использовать ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.

Оксигенотерапия у неинтубированных больных; 2 л О, через носовые канюли при нужно будетсти, основанной на оценке газового состава крови.

Антигипертензивные средства — по показаниям.

Хирургическое лечение

Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы

При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени

Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.

Наблюдение за пациентом

Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий тест крови, ПВ при поступлении и каждый день

Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи

Контроль Ht

Рентгенография органов грудной клетки каждый день до стабилизации состояния, т.к. у больных с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения

Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч

ЦВС

Радиографический ЦВС обнаруживают на 30—70% ангиограмм, выполненных на 7 день в последствии САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20—30% больных

Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот

ЦВС чаще развивается на 6—8 день в последствии САК и почти никогда ранее 3 дня

ЦВС — главная первопричина смертности и инвали-дизации у госпитализированных больных с САК

Поздняя ишемия мозга (25—36%)

Связана с ЦВС

Развивается традиционно на 4—14 день в последствии САК, пик приходится на 7 сут

У большинства больных с этим осложнением развивается инфаркт мозга или летальный исход

Гидроцефалия

Частота острой гидроцефалии — 3—20%

Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую

Ги-понатриемия вызвана или избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, или секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови

Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК

Внутричерепное кровоизлияние — 20—40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15—35%, субдуральная гематома — 2—5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.

См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания

Сокращения

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990