Наименование: Крапивница

Крапивница

Крапивница— заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15—20% людей. Этиология

Аллергены

Пищевые, в т.ч. добавки

Лекарственные

Яд жалящих насекомых

Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены

Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов

Аспирин и другие НПВС

Йод одержащие рентгеноконтрастные вещества

Плазмоза-менители (р-ры декстрана)

Местноанестезирующие средства

Ингибиторы АПФ

Кодеин

Тубокурарин

Морфин

Тиопентал

Трансфузионные реакции

Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)

Эмоциональный стресс

Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов

Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы

Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)

Сывороточная болезнь

Криотлобулинемии

Мастоцитоз

Неопластические процессы

Гипер- и гипотиреоз. Патогенез

Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное увеличение проницаемости сосудов

Тучные клетки активируются или через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины СЗа и С5а), или непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. Классификация

В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.

Иммунологическая крапивница

IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)

Комлементзависимая. Причины — наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания

Контактная. Причина — контактные аллергены.

Неиммунологическая крапивница

Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])

Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)

Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).

По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.

Острая крапивница

Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов

Проходит через несколько часов

Может протекать в виде единичного эпизода.

Хроническая крапивница

Персистирует >6 нед

Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями

Часто (в пределах 70% случаев) первопричина остаётся невыясненной.

Клинические формы крапивницы

Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).

Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5—10 мм), возникающие в последствии перегрева, бани, горячего душа.

Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.

термографическая (механическая) — линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.

Солнечная крапивница — результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1—2 ч в последствии инсоляции.

Крапивница от воздействия давления — возникает через 4—6 ч в последствии сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).

Аквагенная крапивница — редкая форма. Небольшие папулы в последствии контакта с водой при любой температуре.

Идиопатическая крапивница — первопричина неясна.

Клиническая картина

Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами

Быстрое начало (традиционно с сильного зуда)

Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком

Размеры элементов колеблются от 1—2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15—20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера

Отсутствие пигментации, рубцов в последствии исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)

Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.

Диагностика

При реакции на приём пищи или ЛС — элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами

Ингаляционные аллергены — кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)

Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, тест мочи, антинуклеарные AT и т.д.)

Провокационные пробы

Холодовая крапивница — холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10—15 мин

Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)

Солнечная — проводят инсоляцию определённой длины волны

Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2—4 кг на 3 ч

Аквагенная — применяют водопроводную воду различной температуры

Инфекционная — бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, тест кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз

Аутоиммунная — антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. Дифференциальный диагноз

Многоформная эритема

Масто-цитоз

Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)

Герпес

Герпе-тиформный дерматит.

Лекарственная терапия

Препараты выбора — антигистаминные средства.

При острой крапивнице предпочтительнее продукты I поколения (эффект продуктов II поколения в основном проявляется на более поздних периодах) а Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин (димедрол) по 25—50 мг через 6 ч

Детям до 6 лет — димедрол 5 мг/кг/сут.

При хронической крапивнице

Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней

Лоратидин 10 мг 1 р/сут

Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут

Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)

Ципрогептадин по 4—8 мг через 4—8 ч (детям - 0,25—0,5 мг/кг/сут через 6—8 ч).

Альтернативные продукты

Доксепин — ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами

При хронической крапивнице — блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов

В тяжёлых, резидентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (к примеру, преднизолон до 40 мг каждый день с в последствиидующим постепенным снижением дозы).

Противопоказания

Антигистаминные продукты — при беременности, лактации; Ципрогептадин nbsp;— также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.

Меры предосмотрительности

Антигистаминные продукты I поколения могут вызвать сонливость; их не надлежит назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие

Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин

Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных продуктов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.

Осложнение— тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% заболевших (хроническая форма— улучшение у 30% заболевших).См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический

МКБ. L50 Крапивница

Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка(отёка Кешке) одни и те же— локализованная анафилактическаяреакция вызывает вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудовдермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).