Наименование: Коклюш

Коклюш

Коклюш— острое инфекционное заболевание, протекающее с длительным приступообразным спазматическим кашлем. Этиология. Возбудитель — неустойчивая во внешней среде грамотрицательная палочка Bordetella pertussis.Эпидемиология. Коклюш— типичный антропоноз. Источник инфекции — больные люди и бактерионосители. При работе с больными учитывают вероятность развития стёртых форм заболевания (преимущественно у взрослых и малышей старшего возраста), представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Заразен больной с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при проведении антибактериальной терапии. Наиболее поражаемый контингент — дети первого года жизни. К 4—5 годам у большинства малышей формируется иммунитет в результате или перенесённого заболевания, или проведённого курса вакцинации. Невысокая частота развития коклюша в старшей возрастной группе объяснима естественной иммунизацией распространёнными в бытовых условиях возбудителями. В отличие от большинства капельных детских инфекций, болезнь часто регистрируют у новорождённых. Распространение инфекции происходит только капельным путём во время кашля (через аэрозоль инфицированной мокроты), Поэтому изоляция заболевшего даже за ширму, препятствующую прямому попаданию капель мокроты на слизистые оболочки восприимчивых к инфекции малышей, — простой и надёжный метод предупреждения распространения заболевания.

Клиническая картина

Периоды развития заболевания

Инкубационный (3—15 сут)

Продромальный (катаральный) (2—10 сут)

Период спазматического кашля (2—4 нед)

Период разрешения (2—3 нед).

Диагностические симптомы

Кашель

Навязчивый, упорно нарастающий в течение 2—10 дней как по частоте, так и выраженности, вплоть до приступообразного

Приступы спазматического кашля, характеризующиеся повторными кашлевыми толчками-выдохами с в последствиидующим удлинённым свистящим вдохом (репризой)

Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой слизистой стекловидной мокроты или рвотой

Во время приступа кашля лицо заболевшего краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижних резцов; иногда появляются кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза

Приступы апноэ у малышей первых месяцев жизни

на высоте или в последствии приступа кашля

В период развёрнутых проявлений заболевания у пациента регистрируют только характерный приступообразный кашель. Появление влажного неприступообразного кашля свидетельствует традиционно о разрешении заболевания.

Типично отсутствие или слабая выраженность симптомов общей интоксикации в период развёрнутых проявлений заболевания.

Показатели тяжести

Частота приступов кашля — более 15 в сут

Рвота и её частота

Степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, бледность и цианоз кожных покровов между приступами кашля)

Признаки поражения ЦНС: угнетение, очаговая неврологическая симптоматика.

Методы исследования

Выделение возбудителя или его Аг 

В посевах слизи из зева на селективные среды (глицериново-картофельный агар с добавлением крови или казеиново-угольный агар); наибольший процент положительных результатов получают при заборе материала в первые 7—10 дней заболевания и отсутствии специфического лечения

Обнаружение Аг возбудителя в слизи зева (РИФ)

Обнаружение AT к Аг возбудителя

РСК и пассивная гемагглютинация в сыворотке с нарастанием титра AT в 4 раза

ИФА: определение IgG и IgM к Аг коклюшного токсина в сыворотке

Реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента

Общий тест крови: лейкоцитоз и/или лимфоцитоз при нормальной СОЭ

Рентгенологическое исследование — высокая прозрачность лёгочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление лёгочного рисунка с появлением сетчатости. Дифференциальный диагноз

ОРВИ

Пневмония.

Лечение

Диета № 13.

Эритромицин по 30—40 мг/кг/сут в 4 приёма — продукт выбора во время катаральной стадии; другие антибиотики, эффективные в отношении В. pertussis (к примеру, эритромицин, ампициллин, левомицетин). При раннем начале лечения антибиотики могут облегчить течение заболевания и укоротить заразный период.

Для угнетения приступообразного кашля

Пребывание заболевшего на свежем воздухе (дети вне помещений практически не кашляют)

Психоседативные средства, к примеру диазе-пам (детям старше 6 мес по 1—2,5мг [0.04—0,2 мг/кг] 3—4 р/сут)

Применение противокашлевых средств не рекомендовано

Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки, отхаркивающие средства).

При тяжёлом течении с апноэ предложены глкжокортикоиды в средних дозах и/или теофиллин в течение 5—7 дней; при приступах апноэ — массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород.

Осложнения

Пневмония

Кровоизлияния под слизистые оболочки и во внутренние органы (головной мозг). Профилактика

Вакцинация коклюшной вакциной, входящей в состав комплексного продукта АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс вакцинации состоит из 3 инъекций продукта. Ревакцинация однократная — через 1,5—2 года в последствии первичной вакцинации. Активную иммунопрофилактику проводят у малышей до 6 лет

Карантин на 14 дней при выявлении случая заболевания в детском коллективе.

МКБ. А37 Коклюш Литература. 129: 92—94

кокцидиоиломикоз

Кокцидиоидомикоз— неконтагиозный системный микоз, проявляющийся в виде первичной лёгочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Этиология. Coccidioides immitis.

Эпидемиология

Эндемичные районы (засушливый климат с коротким и интенсивным сезоном дождей): долина реки Сан-Хокайн, половина региона пустыни Нижняя Сонбра (Юго-Запад США, Мексика), Центральная и Южная Америка

Спорадические повсеместные вспышки обусловлены переносом возбудителя гончарными и текстильными изделиями, изготовленными в эндемичных районах

В неэндемичных районах регистрируют спорадические случаи заболевания, вызванные завозом конидий с различными продуктами

Особую эпидемическую опасность представляют археологические раскопки, земляные работы, песчаные бури, а также чрезмерное размножение землероющих грызунов

Резервуар возбудителя — почва

Путь заражения — воздушно-пылевой.

Факторы риска

Филиппинцы, негроиды и этнические группы с тёмной кожей наиболее подвержены заболеванию

Беременность

Приём глюкокортикоидов

Поражения ЦНС наблюдают чаще у молодых мужчин-европеоидов

Иммунодефицитные состояния, особо с нарушениями клеточных иммунных реакций (в т.ч. СПИД)

Сахарный диабет.

Патоморфология

Воспалительная реакция с участием лейкоцитов, макрофагов и образованием гигантских клеток

Пневмония с многочисленными мелкими гранулёмами, образующими крупные очаги или захватывающими целую долю лёгкого

Некроз участков воспаления с образованием каверн и абсцессов.

Классификация и клиническая картина. Инкубационный период— 7—18 сут.

Лёгочный кокцидиоидомикоз (60% случаев) протекает легко или бессимптомно. Реже наблюдают болезнь (лихорадку) долины реки Сан-Хоакин, сопровождаемую общим недомоганием, кашлем, болями в грудной клетке, повышенным ночным потоотделением, болями в суставах, экссудативной и узловатой эритемой.

Диссеминированный кокцидиоидомикоз развивается в нелеченых случаях, традиционно через год в последствии начала заболевания. Симптомы: слабость, недомогание, лихорадка и головная боль, цианоз, одышка, узловатая эритема, увеличение печени и селезёнки, остеомиелиты, острые артриты и поражения кожи.

Кокцидиоидный менингит — медленно прогрессирующее заболевание. Симптомы: сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, лихорадка, расстройства сознания.

Лабораторные исследования

Выделение возбудителя из мокроты, очагов поражений кожи и внутренних органов. Работу с инфицированным материалом проводят в специализированных лабораториях

Кожные пробы с кокцидиоидйном (Аг мицелиальной фазы) и сферулйном (Аг тканевой фазы)

Биопсия поражённых участков кожи, внутренних органов и бронхоскопия при невероятности подтверждения диагноза другими методами.

Серологические исследования

РСК

Тест экзоантигенной флюоресценции основан на идентификации специфических Аг мицелия возбудителя; применяют для экспресс-дифференцировки от прочих грибов, образующих артроконидии.

Специальные исследования

Рентгенография органов грудной клетки: инфильтраты, узелки, полости, увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов, плевральный выпот.

Дифференциальный диагноз

Пневмонии другой этиологии

Рак лёгких

Саркоидоз

Гистоплазмоз и другие грибковые заболевания

Абсцесс лёгких

Туберкулёз

Лимфома

Менингит.

Лечение:

Ведение заболевшего

Режим амбулаторный, при тяжёлом течении — госпитализация

При отрицательных результатах кожных проб и серологических исследований, но веском подозрении на кокцидиоидомикоз исследования повторяют через 2 нед. При положительных результатах серологических исследований определение титров AT проводят через 2 нед до снижения их уровня и клинического улучшения или выздоровления

Повторные рентгенограммы грудной клетки до нормализации рентгенологической картины или полного образования рубца

Увлажнение воздуха при сухом кашле или тонзиллите.

Лекарственная терапия

При лёгком течении — симптоматическое лечение (противокашлевые средства при кашле и НПВС при плевритической боли)

При персистирующем, прогрессирующем течении или генерализованном поражении:

Амфотерицин В - 0,5—1,0 мг/кг, общая доза — 2—4 г 

Кетоконазол nbsp;— 200—400 мг/сут

Флуконазол nbsp;— 200—400 мг/сут; при менингите — 800 мг/сут (продукт выбора)

Показатели отсутствия терапевтического эффекта: низкий титр IgG (>1:16) сберегается в течение 6 нед без положительной динамики; отрицательные результаты кожных проб при положительных результатах серологических исследований. Меры предосмотрительности

Применение глюкокортикоидов противопоказано

Амфотерицин В обладает высокой нефротоксичностью. Лекарственное взаимодействие

Антагонисты Н2-рецепторов уменьшают абсорбцию кетоконазола

При комбинированном приёме производных имидазола и триазола с терфенадином или астемизолом происходит удлинение интервала Q-T, и появляются желудочковые аритмии.

Течение и прогноз

В основной массе случаев — неожиданное выздоровление, традиционно в течение нескольких месяцев

Прогрессирующие и генерализованные формы с трудом поддаются лечению

Часто отмечают рецидивы внелёгочных или генерализованных форм

Прогноз неблагоприятный при нарушениях клеточных иммунных реакций или при высокой сосредоточения IgG.

Профилактика

Лабораторные культуры высоко контагиозны при ингаляции материала, в связи с чем при работе с ними лаборанты должны соблюдать все меры предосмотрительности

Лицам групп увеличенного риска надлежит избегать участия в строительных работах, археологических раскопках в эндеиичных районах.

Синонимы

Пустынная лихорадка

Болезнь Вернике-Посады

Долинная лихорадка

Лихорадка Сан-Хоакин

Кокцидиоидоз

Лихорадка калифорнийская

МКБ

В38 Кокцидиоидомикоз

В38.9 Кокцидиоидомикоз неуточнённый Литература. 129: 95—97