Кандидоз— оппортунистический микоз, протекающий с поражениями слизистых оболочек и кожных покровов; у больных с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями возможны диссеминированные формы, чаще с поражением лёгких и органов ЖКТ.
Этиология.
Возбудители— дрожжеподобные грибки рода Candida. 90% поражений вызывает Candida albicans (к ней отнесентакже Candida stellatoidea). Прочие возбудители — Candida tropicalis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida parapsilosis, Candida kefyr (ранее Candida pseudotropicalis), Candida guillermondii, Candida (Torulopsis) glabrata и очень не часто — Candida rugosa, Candida utilis, Candida lipolytica, Candida zeylanoides.
Факторы риска
Гематогенный диссеминированкый кандидоз
Ней-тропения
Антибиотикотерапия
Длительная катетеризация кровеносных сосудов
Предшествующий гемодиализ
Кожно-слизистый кандидоз
Иммуносупрессия
Антибиотикотерапия
Спринцевания и химическое раздражение влагалища
Вагиниты
Ношение зубных протезов
Длительный приём глюкокортикоиды
Приём перораль-ных контрацептивов
Гипергликемия.
Эпидемиология.
Кандиды широко распространены в природе, преимущественно на растительных субстратах, различных бытовых предметах, особо на детских игрушках. Candida albicans в норме присутствует в ротовой полости, ЖКТ, влагалище и, иногда на коже. Кандидоз регистрируют только у человека. Заболеваемость значительно увеличилась с началом применения антибиотиков и прогрессирует в настоящее время. Кандиды — одни из наиболее распространённых возбудителей оппортунистических микозов. Любые иммунодефицит-ные состояния и нарушение нормального микробного ценоза приводят к началу заболевания. Возможность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако инфицирование малышей происходит при прохождении через родовые пути или при питании грудью. Урогенитальный кандидоз передаётся половым путём. Патогенез. При диссеминированных поражениях отмечают формирование очагов некроза и нейтрофильной воспалительной инфильтрации. Развитию каидидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации. Сухая неповреждённая кожа резистентна к Candida albicans. Чрезмерному росту Candida albicans способствуют нарушения микробного ценоза организма, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микроокружения. Развитию кандидоза способствуют обменные и гормональные нарушения (к примеру, сахарный диабет, беременность, а также приём пероральных контрацептивов). Иммунодефицитные состояния и приём иммунодепрессантов (к примеру, глюкокортикоидов) способны вызывать молниеносные формы и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Генетические аспекты. Кандидоз — спутник многочисленных наследуемых иммунодефицитов. Примеры:
Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060, R) с недостатком хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов
Синдром Иова.
Молочница: можно ли избавиться самостоятельно?
Клиническая картина
Поверхностный кандидоз развивается на участках кожи с относительно высокой температурой и влажностью, при мацерациях кожных покровов, связанных с регулярным контактом с водой.
Кандидозное интертриго наблюдают при опрелостях: эритематозные или везикуло-пустулёзные высыпания с мацерацией (традиционно в области крупных кожных складок у малышей), что приводит к развитию эрозий; беловатые некротизиро-ванные участки эпителия с изъязвлёнными краями.
Пелёночный дерматит наиболее часто вызывает Candida albicans: шелушащаяся сыпь или везикуло-пустулёзные высыпания, сопровождаемые воспалением и интенсивным зудом.
Паронихии и онихии традиционно вызывает Candida albicans; наиболее часто поражения наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянными контактами с водой (у мойщиков посуды и прачек); характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже — выпадение ногтей.
Кожно-слизистый кандидоз наиболее часто наблюдают в ротовой полости и влагалище.
Кандидоз ротовой полости (молочница) — характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра действия или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления -белые или желтоватые бляшки на плоскости слизистой оболочки; они безболезненны и не сливаются. Поражения часто сочетаются с диффузной эритемой, толстыми тёмно-коричневыми наложениями, глубокими трещинами и повышенной сухостью слизистой оболочки.
Кандидозный вульвовагинит, вызванный Candida albicans, широко распространён среди женщин, принимающих пероральные или использующих внутриматочные контрацептивы, или находящихся в III триместре беременности (состояние опосредовано иммунодепрессивным действием больших концентраций прогестерона и фактора, связанного с а-глобулином сыворотки). Может протекать бессимптомно или вызывать интенсивный зуд или чувство дискомфорта. Проявляется выделениями типа белей или плёнок различной толщины в виде прессованного сыра. На слизистой оболочке влагалища, половых губах, вульве и других областях промежности наблюдают красноватые пятна.
Хронический кожно-слизистый кандидоз — редкая патология, опосредованная дефектами Т-лимфоцитов; возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (хейлит, эзофагит), онихии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающихся позднее серозно-кровянистыми корками, пронизанными мицелием.
Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис, системный кандидоз) характеризуется тяжёлым течением, высокой лихорадкой неправильного типа и поражением различных органов (лёгких, почек, мозга, ЖКТ и др.). Диссеминирование поверхностных кандидозов наблюдают не часто.
Кандидозный эндокардит. Симптомы: высокая температура тела, боли в области сердца, сердечные шумы, увеличение селезёнки, анемия.
Лёгочные поражения сопровождаются развитием инфильтратов, включающих псевдомицелий возбудителя, иногда он прорастает в кровеносные сосуды. Симптомы: сильный кашель, вначале сухой, потом с небольшим численностьм вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Рентгенологически инфильтраты чаще выявляют в нижних долях, не не часто наблюдают распад с образованием полостей и вовлечение в процесс плевры.
Кандидозная септицемия сходна с сепсисом другой этиологии.
Поражения глаз: кандидозный ретинит и кандидозный панофтальмит.
Кандидозный менинги.
При кандидозе ЖКТ отмечают боли в животе, вздутие кишечника, диарею с примесью крови в стуле.
Кандидоз печени — комбинированное гранулематозное поражение печени и селезёнки при инвазивном росте Candida albicans у лиц с иммунодефицитными состояниями. Основной клинический признак — лихорадка. Выявляют признаки кандидоза ротоглотки, возможна боль или болезненность при пальпации в правой подрёберной области. Изменения функциональных проб печени: умеренное увеличение содержания билирубина и активности ферментов.
Методы исследования
Диссеминированный кандидоз
Выделение возбудителя из крови (более предпочтительны посевы из лизатов или центрифугатов), СМЖ, перикардиальной жидкости. Диагноз более вероятен при выделении возбудителя из нескольких областей организма
При отрицательных результатах выделения — биопсия или аспирация образцов из очагов поражений
Лапаротомия или лапаро-скопия при кандидозе печени: находят мелкие белые узелки,.не превышающие в диаметре 5 мм
Кожно-слизистый кандидоз
Микроскопия клинического материала, обработанного 10% р-ром КОН или окрашенного по Грому (выявляют грамположительные дрожжевые клетки)
Выделение возбудителя проводят посевом на обычные микологические среды или кровяной агар
Рентгенография с сульфатом бария при кандидозном эзофагите: выявляют синдром булыжной мостовой и, реже, фистулу или расширение пищевода (вследствие денервации)
При эзофагите — эндоскопическая биопсия. Обнаружение молочницы и дисфагии у ВИЧ-инфицированных со снижением выраженности проявлений при приёме противогрибковых средств позволяет установить предварительный диагноз кандидозного эзофагита.
Дифференциальный диагноз
Гематогенный диссеминированный кандидоз дифференцируют с различными криптогенными бактериальными инфекциями, а также с оппортунистическими инфекциями у заболевших с нейтропенией
Кожно-слизистый кандидоз дифференцируют с волосистой лейкоплакией и поражениями, вызываемыми дрожжевыми или другими дрожжеподобными грибками.
Лечение:
Режим
При диссеминированном кандидозе — стационарный
При кожно-слизистом кандидозе — амбулаторный. Тактика ведения
Диссеминированный кандидоз
Возмещение жидкости и коррекция электролитного баланса
При тяжёлых поражениях — поддержка гемодинамики и функции дыхания
У заболевших, получающих каждый день амфотерицин В, по меньшей мере дважды в неделю нужно будет исследовать кровь, уровень сывороточных электролитов и креатини-на. При выделении гемокультуры посевы крови нужно будет повторять до появления отрицательного результата
Обследование малышей и заболевших с тяжёлым иммунонедостатком при каждом визите к врачу с проведением соответствующего физикального обследования и сбором подробного анамнеза. Препараты выбора
При диссеминированном кандидозе
Флуконазол на протяжении первой недели по 400 мг в/в каждый день, потом в той же дозе в/в или внутрь не меньше 2 нед в последствии клинического выздоровления и нормализации бактериологических показателей. При гематогенном диссеминированном кандидозе продукт так же эффективен, как амфотерицин В, но меньше токсичен для больных без нейтро-пении, ВИЧ-инфицирования и выраженной иммуносупрессии в последствии пересадки органов.
Амфотерицин В — альтернативный продукт при гематогенном диссеминированном кандидозе и продукт выбора для больных с нейтропенией и иммуносупрессией. Начинают с пробной дозы 1 мг, потом её постепенно повышают до терапевтической (0,3—0,7 мг/кг/сут). Иногда в последствии пробной дозы вводят всю терапевтической дозу, к примеру, пациентам в критическом состоянии. Длительность лечения зависит от состояния пациента и формы гематогенного диссеминированного кандидоза. Обычно лечение продолжают 2—10 нед. Общая доза продукта на курс лечения - 0,2—2,0 г.
При кожно-слизистом кандидозе
При кандидозном вульвовагините
Миконазол — каждый день перед сном интравагинально в виде 2% крема или суппозитория по 100 мг (на протяжении 7 сут).
Клотримазол каждый день перед сном интравагинально в виде суппозитория по 100 мг на протяжении 6—7 сут или по 200 мг на протяжении 3 сут, или в виде 1% крема в течение 6—7 сут.
Нистатин в виде крема по 100 000 ЕД/г 1 р/сут или интравагинальных таблеток по 100 000 ЕД/г 2 р/сут в течение 7 дней.
Флуконазол внутрь по 150 мг 1 р/сут.
При кандидозе полости рта и глотки
Клотримазол таблетку (пастилку) по 10 мг держать во рту 20 мин 5 р/сут в течение 7—14 сут (48 ч в последствии исчезновения молочницы). Наиболее эффективный продукт.
Пастилки с нистатином по 1—2 шт 4—5 р/сут в течение 7—14 сут (48 ч в последствии исчезновения молочницы).
Суспензия нистатина для приёма внутрь по 5—10 мл, перед проматыванием в течение 20 мин полоскать рот 4—5 р/сут (лечение), 2—5 р/сут (профилактика рецидива).
При кандидозном эзофагите
Кетоконазол внутрь по 200—400 мг 4 р/сут в течение 14—21 сут.
При кандидозе ЖКТ — флуконазол внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 14—21 сут.
Альтернативные продукты
При диссеминированном кандидозе
Флуконазол — при инфекции, вызванной Candida lustaniae, устойчивой к амфотерицину В.
Амфотерицин В — при инфекции Candida krusei, устойчивой к флуконазолу.
Другие синтетические противогрибковые средства — производные имидазола и триазола, в зависимости от их активности и безопасности.
При кожно-слизистом кандидозе
При кандидозном вульвовагините
Флуконазол по 150 мг 1 р/сут.
Терконазол (особо при рецидивирующем течении с развитием резистентности к производным имидазола) -в виде 0,4% крема интравагинально перед сном в течение 7 дней, 0,8% крема или в суппозиториях по 80 мг интравагинально перед сном в течение 3 дней.
Любые противогрибковые кремы или суппозитории для предупреждения рецидива можно использовать каждый месяц за несколько дней до менструации.
При кандидозе полости рта и глотки
Кетоконазол по 200—400 мг внутрь 4 р/сут в течение 14—21 сут.
Флуконазол по 50—200 мг внутрь 4 р/сут в течение 14—21 сут.
При кандидозном эзофагите — амфотерицин В (дозы варьируют).
Противопоказания
Амфотерицин В — при беременности, почечной недостаточности
Кетоконазол — при нарушении функций печени и почек, беременности, питании грудью. Меры предосмотрительности
При приёме амфотерицина возможны следующие осложнения
В начале лечения часто появляются острые реакции: увеличение температуры тела, озноб, артериальная гипотёнзия; при продолжении лечения могут пройти самостоятельно. Назначают парацетамол, ибупрофен, гидрокортизон
Наиболее серьёзное осложнение — азотемия. При повышении в крови уровня азота мочевины >40 мг% (14,3 ммоль/л) или креатинина >3,0 мг% (266 мкмоль) рекомендовано снизить дозу продукта, а в последствии нормализации этих показателей использовать его через день. Для профилактики осложнения надлежит поддерживать оптимальный водный баланс. Увеличение поступления в организм натрия (77 мЭкв в день, т.е. 1 л 0,45% р-ра NaCl) может ослабить нефротоксический эффект амфотерицина В
Возможно развитие выраженной гипокалиемии (необходима коррекция) и канальцевого ацидоза (коррекция традиционно не нужна). Гипокалиемию усиливает гипомагниемия
При долгом лечении часто развивается анемия, традиционно обратимая. Часто отмечают головную боль и флебиты
При сахарном диабете лечение амфотерицином начинают лишь при нормальном содержании глюкозы крови
Кетоконазол при долгом использовании может вызвать замедление наступления эрекции, светобоязнь и оказать гепатотоксическое действие, продукт обладает тератогенными свойствами
При нарушении функции почек надлежит снизить дозу флуконазола. К продукту часто развивается резистентность.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном использовании амфотерицина В с циклоспорином, аминогликозидами или ванкомици-ном нефротоксическое действие усиливается
Флуконазол угнетает метаболизм в печени, повышает концентрацию в плазме крови перо-рмышх гипогликемических средств, непрямых антикоагулянтов, ди-фенина, циклоспорина, теофиллина.
Амфотери-цин В — лекарственный антагонист кетоконазола
Пероральные ги-погликемические средства, непрямые антикоагулянты, дифенин, циклоспорины: кетоконазол угнетает их метаболизм в печени и повышает концентрацию в плазме крови
Терфенадин, астемизол в сочетании с кетоконазолом приводят к изменению интервала Q-T на ЭКГ
При сочетании алкоголя с кетоконазолом возможна дисульфирамовая реакция
Амфотерицин В повышает токсичность нефротоксических продуктов
Глюкокортикоиды в сочетании с амфотерици-ном В — потенцирование гипокалиемии
Рифампицин ускоряет метаболизм флуконазола
Пероральные гипогликемические средства, непрямые антикоагулянты, дифенин, циклоспорины: флуконазол усиливает их эффект вследствие угнетения метаболизма в печени и повышения сосредоточения в плазме крови.
Осложнения
Диссеминированный кандидоз
Пиелонефрит
Эндофтальмит
Эндокардит, миокардит, перикардит
Артрит, хондрит, остеомиелит
Пневмония
Инфекция ЦНС
Кожно-слизистый кандидоз
У заболевших с иммунонедостатком часто развиваются тяжёлые осложнения. Тяжесть осложнений при иммунонедостатке зависит от степени нарушения иммунного статуса (широко используемый маркёр — численность С04
-клеток — 200—500/мкл) может привести к развитию хронического кандидоза. При тяжёлой иммуносупрессии (С04
-клеток меньше 100/мкл) молочница может вызвать поражение любой системы организма, особо почек (кандидурия). Прогноз. Смертность заболевших с гематогенным диссеминированным кандидозом — 40—75%, смертность от кандидемии — 15—37%. Профилактика
Диссеминированный кандидоз. Применение флуконазола в дозе 400 мг каждый день у заболевших, перенёсших трансплантацию костного мозга или подвергающихся лечению острого лейкоза, сокращает заболеваемость кандидозом
Большинство кандидозных инфекций связано с эндогенной флорой
Передачу от человека к человеку наблюдают не часто
Кандидозный вагинит может передаваться половым путём ( не часто)
Кандидозная лейкоплакия полости рта может быть предраковым состоянием ( не часто)
У заболевших с тяжёлым иммунонедостатком кандидоз пищевода может появляться вместе с другими инфекционными (к примеру, ВПГ, цитомегаловирус) эзофагитами
Кожные тесты, часто применяемые для диагностики или исключения анергии, положительны у 70—85% лиц
Хейлит ангулярный (заеда, ангулит) — воспаление и трещина в области угла рта; предрасполагающие факторы — снижение высоты прикуса (при снашивании съёмных протезов), недостаточность питания, аллергические дерматиты или грибковая инфекция (Candida albicans). Литература. 129: 88—91
