Наименование: Инсульт ишемический

Инсульт ишемический

Ишемический инсульт— инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.Этиология. В основе— тромбоз и эмболия

Кардиогенный эмбол. Самая частая первопричина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий

Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана

Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особо при венозных тромбозах

Атеросклероз аорты и сонных артерий

Злоупотребление наркотическими продуктами

Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови

Васкулиты

Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией

Нарушение метаболизма гомоцистеина

Семейная патология (к примеру, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).

Клиническая картина. В зависимости от того, насколько долго сберегается неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сберегается более 1 нед).

При эмболиях неврологические расстройства традиционно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.

При тромботических инсультах неврологическая симптоматика традиционно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.

Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).

Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.

Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контра-

латерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.

Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.

Признаки кардиогенного эмболического инсульта

Острое начало

Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии

Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия

Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт

Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.

Методы исследования - см. Инсульт.

Лечение:

Тактика ведения

Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. больных часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -периоди начала лечения

Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ

Инфузионная терапия

Введение глюкокортикоидов может быть опасным

Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности

Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с вероятным угнетением дыхательного центра

Тромболитические средства

Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от периода заболевания

Как можно раньше нужно будет начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия

Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних периодах ишемического инсульта.

Антикоагулянты

Гепарин Наиболее целесообразно назначение в ранние периоди заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии

Непрямые антикоагулянты (к примеру, нео-дикумарин).

Антиагреганты

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут

Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут

Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.

Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.

Симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение. Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.

Прогноз

20% больных погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом

Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической

дезориентации, афазии и стволовых нарушений

Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, присутствия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области

Полное восстановление функций происходит не часто, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз

Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; в последствии этого периода дальнейшего восстановления традиционно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация в последствии инсульта МКБ. 163 Инфаркт мозга