Наименование: Заболевания послеродовые воспалительные

Заболевания в последствииродовые воспалительные

Послеродовая инфекция— любая инфекция родовых путей в в последствииродовом периоде, сопровождаемая увеличением температуры тела до 38 °С и выше (по крайней мере в течение 2 из первых 10 сут в последствии родов, за исключением первых 24 ч). Многократные влагалищные исследования при разрыве плодных оболочек — главная первопричина в последствииродовых инфекций.

Инфекции органов малого таза чаще вызывают Staphylococcus pyogenes, р-гемолитические стрептококки группы А и D, анаэробные стрептококки, некоторые серотипы кишечной палочки, а также Clostridiumperfringensnna А в последствии абортов. Различают несколько этапов развития ВЗОТ

Первый этап -инфекция ограничена областью родовой раны: в последствииродовой эндометрит, в последствииродовая язва

Второй этап — инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (мет-рофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит

Третий этап -дальнейшее распространение инфекции: разлитой в последствииродовой перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит

Четвёртый этап — генерализация инфекции: сепсис без метастазов, сепсис с метастазами.

Послеродовая язва появляется в результате инфицирова-ния ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки

Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань в пределах неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы

Лихорадочная стадия длится 4—5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10—12 дню

Лечение. Повязка с гипертоническим р-ром NaCl и антибиотиками. Если есть швы, их нужно будет снять.

Послеродовой эндометрит (родовая лихорадка)— самая частая форма в последствииродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий

Клинические симптомы обнаруживаются на 3—4 сут в последствии родов: увеличение температуры тела до 38—39 «С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Не не часто наблюдают задержку выделений — лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания — 8—10 дней

Лечение: анти-биотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.

Послеродовой метрит развивается одновременно с эндометритам или как его осложнение не ранее 7 дня в последствии родов

Клиника. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 39—40 °С. Матка сокращается плохо, при влагалищном исследовании шейка матки пропускает палец даже через 9 дней в последствии родов. При пальпации матка болезненна. Выделения сначала необильные, тёмно-красного цвета с примесью большого количества гноя, часто с запахом; потом лохии становятся серозно-гнойными. Продолжительность заболевания составляет 3—4 нед

Лечение, как при в последствииродовом эндометрите.

Послеродовой параметрит -- воспаление ретроперитоне-альной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.

Пути распространения возбудителя

Лимфогенный

Гематоген ый (при тазовом тромбофлебите).

Клиника

Заболевание начинается на 10—12 сут в последствии родов с озноба и повышения температуры тела до 39 °С, реже -до 40 °С. Родильница жалуется на тупую тянущую боль в нижней части живота; при раздражении брюшины боль может быть интенсивной

Местные симптомы сначала выражены слабо: при влагалищном исследовании определяют пастозность в области воспаления. Спустя 2—3 дня отчётливо пальпируют инфильтрат тестоватой, а потом плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный, традиционно располагающийся между боковой поверхностью матки и стенкой таза. Боковой свод влагалища уплощен, слизистая неподвижна. При одностороннем параметрите матка смещается в противоположную сторону, при двустороннем — вверх и кпереди

Инфильтрат может выходить за пределы пара-метрия. При распространении кпереди его пальпируют над паховой связкой, при перкуссии передневерхних остей подвздошных костей определяют приглушение (симптом Геншера}. При переходе воспаления на в пределахпузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней плоскости передней брюшной стенки к пупку (брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки). Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может распространиться до почек.

Лихорадка держится 1—2 нед, инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно не часто инфильтрат нагнаивается, температура тела становится ремиттирующей, обнаруживаются приступы озноба.

Лечение: антибиотикотерапия с учётом чувствительности возбудителя; при абсцедировании показано вскрытие гнойника.

Послеродовой пельвиоперитонит— воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. В острой стадии заболеванияпоявляется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3—4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг

Клиника. В отличие от разлитого острого в последствииродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в нижней части живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Спустя 1—2 дня общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечают только плотность и болезненность заднего свода влагалища; потом позади матки появляется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, потом плотноэластичес-кую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1—2 мес

Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.

Послеродовой тромбофлебит возникает в результате распространения в последствииродовой инфекции по тазовым венам. Состояние заболевших традиционно удовлетворительное, температура тела -37-38,5 °С, тахикардия. В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое увеличение СОЭ. Воспалённая вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней гиперемирована

Метротромбофлебит протекает с тахикардией, субинволюцией матки, длительными обильными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании выявляют характерные извитые тяжи на плоскости матки

Тромбофлебит вен таза развивается не ранее конца 2 нед в последствииродового периода. При влагалищном исследовании выявляют плохо сократившуюся матку, поражённые вены прощупывают в основании широких связок матки и на боковой стенке таза в виде болезненных плотных и извитых тяжей. Труднее выявить поражение вен яичникового сплетения. При влагалищном исследовании выявляют небольшой инфильтрат, напоминающий воспалительно изменённые придатки. При тромбофлебите яичникового сплетения высока вероятность тромбоза и тромбоэмболии

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей чаще развивается на 2—3 нед в последствии родов

Заболевание традиционно начинается с появления острой боли в ноге, озноба и лихорадки. Через 1—2 дня появляется отёк. Отмечают похолодание ноги, ощущение ползания мурашек

При под-вздошно-бедренном тромбофлебите возникает расширение подкожных вен в паховой и подвздошной областях, на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. При пальпации определяют болезненный инфильтрат в подвздошной области; как правило, отмечают болезненность в верхней трети бедра по ходу сосудисто-нервного пучка. При поражении наружной подвздошной и подчревной вен наблюдают отёк в области нижней части живота и поясницы, не не часто отёк половых губ. При тромбофлебите бедренной вены первые симптомы -сглаживание паховой складки, болезненность при пальпации области бедренного треугольника, прощупывание в глубине

его утолщённых сосудов, расширение подкожных вен на бедре. Не не часто отмечают отёчность голени, болезненность в области икроножных мышц. Продолжительность заболевания -4-6 нед. Лихорадка длится от нескольких дней до 2—3 нед

Лечение

Постельный режим с приподнятым положением поражённой конечности

Бинтование ноги эластичным бинтом

Антибиотики широкого спектра действия

Десенсибилизирующие средства

Спазмолитик

Гепарин в сочетании с неодикумарином или фенилином под контролем показателей свёртывающей системы крови

В изначальной стадии тромбофлебита (первые 24 ч в последствии образования тромба) — фибри-нолизин и гепарин в/в капельно

После перенесённого тромбофлебита рекомендовано бинтование ног эластичным бинтом.

Прогрессирующий тромбофлебит. Процесс не ограничивается локальным воспалением венозной стенки и образованием тромба, а распространяется по ходу вены. При отрыве тромба появляются эмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого

Клиника. При эмболии ветви лёгочной артерии развиваются резкий рефлекторный спазм других её ветвей и спазм бронхов; формируется острая сердечно-сосудистая недостаточность. При эмболии крупных ветвей лёгочной артерии обнаруживаются резкая слабость и бледность, снижается АД, появляются тахикардия и боли в грудной клетке. Симптомы эмболии небольших ветвей включают одышку, боль при дыхании, тахикардию. При инфаркте лёгкого появляется характерная клиника: боль при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы по периферии инфаркта, увеличение температуры тела, лейкоцитоз

Лечение

Немедленное внутривенное введение морфина и спазмолитиков

Ингаляция кислорода

Фибринолизин и гепарин в/в капельно, потом — гепарин и антикоагулянты непрямого действия

При эмболии главных стволов лёгочной артерии нужно будет немедленное оперативное вмешательство.

Разлитой в последствииродовой перитонит чаще (более 90% случаев) возникает как осложнение кесарева сечения, реже может быть обусловлен обострением воспаления придатков матки или развитием септикопиемии. Факторы риска: острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 ч), многократные влагалищные исследования во время родов, септический эндометрит.

Этиология. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка и смешанная грамотрицательная флора, реже — стафилококк.

Патогенез. В течении перитонита различают три фазы:

Первая фаза (начальная, фаза защиты). В брюшной полости появляется экссудат сначала серозно-фибринозного, потом фибринозно-гнойно-го или гнойно-геморрагического характера. Возникают нарушения микроциркулирования: сначала появляется спазм сосудов брюшины, потом — их расширение, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссудация жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссудата фибрин мешает всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Возникает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия — первопричина атонии кишечника

Вторая фаза (токсическая). Развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нарушения микроциркулирования, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ.

Гемодинамические нарушения приводят к резкому расширению сосудов брюшной полости и депонированию в них значительного объёма крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркулирования развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия

Третья фаза (терминальная) сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.

Клиника. Боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга могут быть выражены недостаточно чётко. При аускультации не слышно шумов кишечной перистальтики (симптом гробовой тишины). В брюшной полости перкутор-но выявляют свободную жидкость, положителен симптом флюктуации. Температура тела высокая, реже субфебрильная, пульс учащён, АД снижено.

Лечение хирургическое в сочетании с интенсивной консервативной терапией: антибиотики, дезинтоксикационные средства (полиглюкин, гемодез и др.), коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса. Инфекционно-токсический шок — тяжёлое состояние, возникающее вследствие токсемии. Развиваются артериальная гипотёнзия, олигурия, тахикардия, тахипноэ, лихорадка, нарушения микроциркулирования вследствие диффузного повреждения клеток и тканей токсинами.

Этиология. Основные поражения вызваны эндотоксином (термостабильный липополисахаридный компонент клеточной стенки микроорганизмов). Реже причиной становятся токсины грамположительных бактерий, вирусы и дрожжеподобные грибы.

Лечение

Этиотропная терапия

Антибиотики (предпочтительнее назначение бактериостатических продуктов, т.к. применение бактерицидных продуктов может вызвать ухудшение состояния заболевшего вследствие нарастания эндотоксемии)

Введение антистафилококковых плазмы и у-глобулина (при стафилококковой инфекции) или свежезамороженной плазмы (при неидентифицированном возбудителе).

Патогенетическая терапия

Устранение гиповолемии введением объёмозамещающих р-ров

Улучшение микроцйр-куляции введением реополиглюкина

Для поддержания тонуса сосудов — дофамин

Для снятия интоксикации гемодез

При нужно будетсти — диуретики

Мнения о целесообразности назначения больших доз глюкокортикоидов противоречивы (в отечественной практике применение гормонов во время сепсиса рекомендовано всем больным с шоком)

Сердечные гликозиды — по показаниям

В настоящее время исследуют вероятность и перспективы пассивной иммунотерапии (моноклональные AT против липо-полисахаридов).

Сепсис— угрожающее жизни размножение бактерий в сосудистом русле. Различают сепсис без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия).

Септицемия — острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Не не часто начинается на 2—3 день в последствии родов. Клиника: лихорадка, тяжёлое общее состояние, тахикардия, кожа землистого или

серовато-жёлтого оттенка; язык сухой, обложен: живот вздут. В разгар заболевания может наступить коллапс. Грозное осложнение сепсиса— острая недостаточность коры надпочечников.

Септикопиемия с метастазами характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего, в лёгких. Заболевание чаще начинается на 10—17 день в последствии родов. Клиника: лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего характера, озноб, профузный пот, частый пульс слабого наполнения, кожные покровы бледные, язык сухой, в крови умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, прогрессирующая анемия, желтуха, гепато-спленомегалия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия.

Лечение

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

При возникновении эмпиемы лёгких или плевры, абсцесса почки или печени, гнойного менингита, септического эндокардита необходима специализированная помощь

При сепсисе особо важно идентифицировать возбудитель и назначить лечение с учётом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Введение продуктов начинают до получения результатов исследования.

Анаэробная инфекция, как правило, бывает следствием криминального аборта. Наиболее частый возбудитель -Clostridium perfringens, размножающийся в некротизирован-ных тканях. Некроз быстро распространяется, мягкие ткани распадаются с образованием газа. Возникает тяжёлая интоксикация вследствие токсемии, представляющей наибольшую опасность. Процесс может быть локализованным (ограниченным небольшим участком матки). При гангрене матки, распространяющейся до серозного покрова, в полости брюшины появляется серозно-геморрагический выпот.

Клиника. Заболевание развивается быстро, общее состояние ухудшается, нарастают одышка, цианоз, беспокойство. Характерна триада: желтуха с бронзовым оттенком, гемоглобинемия и гемоглобинурия. Развиваются нефрит с образованием гиалиновых цилиндров, анурия. Начальная стадия заболевания протекает с тяжёлой интоксикацией; в этой стадии возможен летальный исход от септического шока. Вторая стадия сопровождается острой почечной недостаточностью. Смерть может наступить не только в олигурической фазе, но и в полиурической от ацидоза. Длительность заболевания — от 1—2 дней до нескольких недель.

Лечение

Хирургическое вмешательство — выскабливание или абдоминальная гистерэктомия

Применение антибиотиков в больших дозах

Введение сыворотки с повышенным титром специфических AT

.Обменное переливание крови

Оксигенотерапия.

См. также Инфекция раневая анаэробная.

Инфекции мочевыводящих путей в в последствииродовом периоде появляются часто.

Причины

Травма мочевого пузыря при влагалищном родоразреше-нии

Гипотония мочевого пузыря, особо при проводниковой анестезии

Катетеризация.

Лечение

Антибиотики — с учётом чувствительности возбудителя. При невероятности идентификации микроорганизма применяют антибиотики широкого спектра действия

Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин), суль-фаниламиды

Растительные продукты (настой листьев толокнянки)

Диуретические средства.

См. также Заболевания воспалительные органов малого таза, Инфекция раневая анаэробная. Перитонит острый, Сепсис МКБ

085 Послеродовой сепсис

О86 Другие в последствииродовые инфекции