Наименование: Гистоплазмоз

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз— системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.

Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).

Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).

Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).

Медиастинальная гранулёма.

Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).

Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у заболевших со СПИДом.

Частота. Главный эпидемический очаг— Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют в пределах 500 000 новых случаев. У заболевших СПИДом развивается в 2—5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).

Факторы риска

Земляные работы рядом с курятниками

Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)

Иммунодефициты.

Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с присутствием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:

Артралгии

Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема

Субфебрилитет (у заболевших СПИДом -лихорадка)

Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты

Продуктивный кашель

Одышка

Уплотнён-

ные изъязвления в верхних отделах дыхательных путей

Изъязвления в ЖКТ

Гранулематозный гепатит

Эндокардит

Хронический менингит.

Лабораторные исследования

Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты

РСК: диагностически достоверный титр AT - 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у заболевших с иммунонедостатком. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или в последствии тестирования на гистоплазминовый кожный Аг

Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4—6 нед от момента заражения

Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени

Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum

Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

Рентгенологическое исследование

Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)

Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)

Лёгочная диссе-минация

Обнаружение полостей в лёгких

КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.

Эндоскопические исследования

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией

Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса

Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

Атипичная и вирусная пневмония

Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)

Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)

Пневмокониоз

Лимфомы.

Лечение:

При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — неожиданное выздоровление).

При диссеминированном гистоплазмозе

Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, потом 0,25 мг/кг, при нужно будетсти повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1—2 г (не меньше 35 мг/кг)

Кетоконазол nbsp;— сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом по 200—400 мг 1 р/сут

Итракона-зол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200мг 1—2 р/сут.

При гистоплазмозе у заболевших СПИДом

Итраконазол (при лёгком течении заболевания — продукт выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50—100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у заболевших СПИДом — 10—50%

Кетоконазол неэффективен.

При хроническом кавернозном гистоплазмозе

Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2—2,5 г

Кетоконазол nbsp;— по 400 мг/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 200—400 мг/сут

Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200мг 1—2 р/сут.

При остром лёгочном гистоплазмозе

Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг,

потом 0,25 мг/кг, при нужно будетсти повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза— не меньше 35 мг/кг

Кетоконазол (при лёгком течении) — 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 200—400 мг 1 р/сут

Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200 мг 1—2 р/сут.

Средняя длительность курса лечения:

Диссемини-рованный гистоплазмоз — 6 мес

Хронический кавернозный гистоплазмоз — не меньше 12 мес

Острый лёгочный гистоплазмоз — 2—3 мес

При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия

При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия.

При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.

При фиброзирующем медиастините эффективное лечение

отсутствует.

Меры предосмотрительности

Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения продукта возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения нужно будет исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особо натрия и магния) в крови

Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу надлежит снизить. Лекарственные взаимодействия

Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При нужно будетсти их принимают не меньше чем через 2 ч в последствии приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает сосредоточения циклоспорина, дифенина, снижает сосредоточения рифампицина и изониазида в крови

Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.

Осложнения

Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза

Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию

Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

Синонимы

Дарлинга болезнь

Дарлинга цитомикоз

Цитоми-

коз ретикулоэндотелиальный

См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз

МКБ. В39 Гистоплазмоз

Литература 129: 72—74