Наименование: Гипогликемия

Гипогликемия

Гипогликемия— снижение содержания глюкозы в крови меньше 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов в последствии нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при понижении уровня глюкозы ниже 2,4—3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уйппла:

Нервно-психические проявления при голодании

Глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже

Купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии

гипогликемическая кома.

Факторы риска

Длительный стаж сахарного диабета (более 5 лет)

Пожилой возраст

Заболевания почек

Заболевания печени

Сердечно-сосудистая недостаточность

Гипотиреоз

Гастроэнтерит

Голодание

Алкоголизм.

Генетические аспекты. Гипогликемия— ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, к примеру:

Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, р) — врождённая гипогликемия с повышенным уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона

Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени (*#240600, р). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при питании, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликогенсинтетазы

Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, р)

Лейцин-индуцированная гипогликемия (240800, р) — несколько типов врождённой гипогликемии

Гипогликемия гипокетотическая (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [

600528, llq, дефект гена СРТ1], р).

Этиопатогенез

Гипогликемия натощак

Инсулин ма

Искусственная гипогликемия вызвана приёмом инсулина или пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, В-Адреноблокаторов или хинина)

Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимного происхождения (к примеру, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают о повышенном использовании глюкозы и образовании инсулиноподобных субстанций некоторыми опухолями

Гипогликемия, стимулированная этанолом. — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие обжорства, традиционно через 12—24 ч в последствии запоя. Летальность привышает более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение глюкозы. Примечание. При окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, нужно будетго для глюконеогенеза. Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии

Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в меньше тяжёлых случаях цирроза или гепатита

Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (к примеру, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины возникновения изучены плохо

Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов в последствии употребления углеводов

Алиментарная гипогликемия возникает у заболевших в последствии гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящей к патологически быстрому пассажу пищи в тонкий кишечник. Быстрое всасывание углеводов стиму-

лирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через несколько часов в последствии еды

Реактивная гипогликемия при диабете. В некоторых случаях у заболевших на ранних стадиях диабета происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи уровень глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но потом снижается до гипогликемии (через 3—5 ч в последствии еды)

Функциональная гипогликемия диагностируется у заболевших с нервно-психическими расстройствами (к примеру, при синдроме хронической усталости).

Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами

Неврологические симптомы преобладают при постепенном понижении уровня глюкозы

Головокружение

Головная боль

Спутанность сознания

Нарушения зрения (к примеру, дипло-пия)

Парестезии

Судороги

Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно)

Адренергические симптомы преобладают при остром понижении уровня глюкозы

Гипергидроз

Беспокойство

Тремор конечностей

Тахикардия и ощущение перебоев в сердце

Повышение АД

Приступы стенокардии. Возрастные особости

Дети

Преходящая гипогликемия неона-тального периода

Гипогликемия малышей младшего и старшего возраста

Пожилые. В основной массе случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС. Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.

Лабораторные исследования

Измерение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе

Определение С-пептида позволяет выявить источник секреции инсулина

Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида

Низкий уровень С-пептида указывает на экзогенный источник высокой сосредоточения инсулина

Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.

Влияние лекарственных продуктов. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С-пептида; поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на продукты сульфонилмочевины. Специальные исследования

Глюкоза плазмы в последствии 72-часового голодания меньше 45 мг% (меньше 2,5 ммоль/л) у женщин и меньше 55мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин

Проба с толбутамидом: при в/в введении уровень глюкозы через 20—30 мин снижается меньше чем на 50%

Радиоиммунное определение уровня инсулина

КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли. Дифференциальный диагноз. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20—45 лет) ставят диагноз реактивная гипогликемия, однако подобный комплекс симптомов традиционно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта.

Лечение:

Тактика ведения

Диета с повышенным содержанием белков и низким содержанием углеводов. Частый и дробный приём пищи

При возникновении первых признаков гипогликемии

— пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2—3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1—2 чашки молока, печенье, крекеры)

Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к

При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу продукта

Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.

Препараты выбора

При развитии гипогликемической комы в домашних условиях, родственники или друзья могут ввести больному в/м или и/к глюкагон в верхнюю 30% плеча или бедра. Глюкагон традиционно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10—25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет - 0,25—0,50 мг, детям от 5 до 10 лет -0,5—1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

Неотложная медицинская помощь или помощь в условиях стационара

При невероятности перорального приёма глюкозы, вводят 40—60 мл 40% р-ра глюкозы в/в в течение 3—5 мин с в последствиидующей постоянной инфузией 5 или 10% р-ра глюкозы

При неврологических симптомах у малышей лечение начинают с инфузии 10% р-ра глюкозы со скоростью 3—5мг/кг/мин или выше

При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических продуктов (к примеру, производных сульфонилмочевины), нужно будет продолжение вливания глюкозы и наблюдение за пациентом в течение 24—48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.

Альтернативные продукты. Акарбоза (предупреждает наступающую в последствии приёма пищи гипергликемию и реактивную повышенную секрецию инсулина).

Меры предосмотрительности

Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (главным образом, норадреналина и глюкагона), что может обусловить ответную гипергликемию (феномен Шомоги), при которой повторно вводить инсулин не надлежит

При феохромоцитоме введение глюкагона может вызвать резкое увеличение АД

Необходимо учитывать, что клиренс некоторых пероральных гипогликемических продуктов увеличивается при заболеваниях печени.

Осложнения

Отёк головного мозга

Стойкие неврологические нарушения.

См. также Инсулин ма МКБ. Е16.2 Гипогликемия неуточнённая

MIM

229700 Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы

231530 Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона

240600 Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени

240800 Лейцин-индуцированная гипогликемия

255120 Гипогликемия гипо-кетотическая

Примечания

Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч в последствии проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию

В-Адренобло-каторы маскируют симптомы гипогликемии.